■ 徐 萍 胡錫浩 朱素燕 陳江飛 劉 瑤

2012年初浙江省為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，提升患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，在全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展實(shí)施以“保障質(zhì)量、改善服務(wù)、公開透明、提高效能”為主題的醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程。作為寧波地區(qū)首批三級甲等綜合性醫(yī)院，我院為配合上級衛(wèi)生行政部門推進(jìn)的陽光用藥系列建設(shè)活動的統(tǒng)一部署，投入專項(xiàng)資金和技術(shù)力量，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，完善了醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)，充分利用信息化技術(shù)，并借助PDCA循環(huán)的管理方法，逐步形成了事前干預(yù)、事中控制和事后分析相結(jié)合的“三位一體”的具有我院特色的合理用藥監(jiān)管體系。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

我院臨床用藥過程中存在的各種不合理現(xiàn)象，根據(jù)其不合理的嚴(yán)重程度和需要改善的迫切性，初步鎖定三大類不合理用藥現(xiàn)象:（1)居高不下的門急診輸液使用率；（2）多種藥理作用相近或相同的中（成）藥聯(lián)合使用；（3）門急診處方中存在的各類低級錯誤。

1.2 研究方法

1.2.1 PDCA循環(huán)。合理用藥是保障患者用藥安全的重要因素，也是構(gòu)成醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，借助PDCA循環(huán)的管理手法，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個環(huán)節(jié)，對臨床合理用藥水平進(jìn)行螺旋式提高，從而使管理對其起到積極的推動作用。

1.2.2 實(shí)施步驟。（1）計(jì)劃階段(P)：調(diào)查我院臨床用藥的現(xiàn)狀，從中找出管控切入點(diǎn)，制定計(jì)劃對策和實(shí)施方案。（2）實(shí)施階段(D)：根據(jù)我院用藥實(shí)際情況，進(jìn)行臨床用藥合理性判定方法的規(guī)則設(shè)定探索。（3）檢查階段(C)：建立臨床用藥合理性規(guī)則，并對其設(shè)置的有效性進(jìn)行審核評價。（4）處理階段(A)：合理設(shè)置各級警示，充分發(fā)揮系統(tǒng)對不合理用藥的干預(yù)和攔截功能。再次進(jìn)行臨床用藥的現(xiàn)狀調(diào)查，確認(rèn)合理用藥管控措施的效果，并從中發(fā)現(xiàn)和鎖定下一個循環(huán)需解決的目標(biāo)。以上4個階段須環(huán)環(huán)相扣，不能中斷。而且每一個循環(huán)都要緊密銜接，周而復(fù)始。將合理用藥從原有水平提高至新的階段，切實(shí)保證患者用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善和提高。

2 合理用藥管控措施的實(shí)例說明

2.1 降低居高不下的門急診輸液使用率

根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn),發(fā)展中國家平均處方注射劑使用百分率應(yīng)為13.4%～24.1%。門診注射劑使用比例是合理用藥評價中的重要指標(biāo)，注射劑尤其是靜脈輸液的過度使用，不僅增加了患者的治療費(fèi)用，而且也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更為重要的是增加了藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率，而ADR發(fā)生率相對較高的品種就集中在各類抗菌藥物注射劑。如何破除這一怪現(xiàn)象，這已成為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的熱門話題。

圖1 我院HIS系統(tǒng)中用藥管理權(quán)限設(shè)置

圖2 2012年4月-7月我院急診輸液處方數(shù)明細(xì)

經(jīng)過對我院門急診輸液使用率的現(xiàn)狀調(diào)查（P階段），發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制門急診抗菌藥物輸液使用指征是實(shí)現(xiàn)降低其輸液率的一個很好切入點(diǎn)，故自2011年6月起，我院在寧波地區(qū)首家推出用藥管理權(quán)限設(shè)置，即通過醫(yī)院的“藥庫管理系統(tǒng)”對逐個藥品設(shè)置黑白名單，來實(shí)現(xiàn)限制和允許部分?？?、醫(yī)生使用某些藥品的功能（見圖1）。“黑白名單”的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了藥品使用的精細(xì)化控制和定向管理功能，通過對近幾十種門診使用的藥物尤其是抗菌藥物注射劑品種進(jìn)行設(shè)限，在保證臨床用藥安全的前提下，確實(shí)大大降低了門急診輸液的使用率，同時門診抗菌藥物使用也隨之下降，可謂一舉兩得（D和C階段）。但在隨后一年多的實(shí)施過程中，我們又發(fā)現(xiàn)單純靠用藥權(quán)限設(shè)置還不能確保門急診輸液使用率的持續(xù)下降，因?yàn)樵趯?012年6月-7月份的門急診輸液使用率的再次現(xiàn)狀調(diào)查時（A階段）發(fā)現(xiàn)，隨著夏季高溫季節(jié)的來臨，門急診輸液率又有大幅反彈，尤其是急診（見圖2），所以我們再次對門急診輸液處方結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析，決定運(yùn)用醫(yī)院新的合理用藥管理系統(tǒng)，增加設(shè)置對同病人同天開具含2種及以上抗菌藥物輸液處方系統(tǒng)不能保存通過的規(guī)則，同時加強(qiáng)院內(nèi)宣教和培訓(xùn)，從而重新使我院門急診輸液使用占比呈現(xiàn)逐月下降趨勢（見圖3）。

圖3 2010-2012年我院門急診輸液使用占比

2.2 限制多種藥理作用相近或相同的中（成）藥聯(lián)合使用

根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)中成藥聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)原則，通過對2012年上半年我院門診處方用藥結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)個別?？漆t(yī)師在同張?zhí)幏街虚_具3種或4種藥理作用相近的中成藥比較常見，故我們也借助合理用藥管理系統(tǒng)，運(yùn)用PDCA循環(huán)的手法，有效設(shè)置相應(yīng)的用藥規(guī)則，即對同病人同天所有醫(yī)師開具的處方進(jìn)行合并審核，并限制2種及以上藥理作用相同或相近的中成藥處方保存通過，經(jīng)有效性審核評價確認(rèn)有效后，又把此項(xiàng)管控措施延伸到住院醫(yī)囑，對所有活血類中藥注射劑的聯(lián)合使用進(jìn)行了警示設(shè)置（見圖4），成效明顯。

圖4 住院醫(yī)囑中對活血類中藥注射劑聯(lián)合使用的限制

2.3 預(yù)防門急診處方中存在的各類低級錯誤

我院門診處方點(diǎn)評小組在每月開展的門急診處方點(diǎn)評中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，各類低級錯誤處方發(fā)生率總是居高不下，分析其產(chǎn)生原因不外乎以下幾種：（1）臨床應(yīng)用中藥品更新?lián)Q代快，醫(yī)生難以及時全面掌握新藥的藥代動力學(xué)和藥物相互作用等知識；（2）門診醫(yī)生每天接診病人數(shù)較多，開方后未能很好執(zhí)行查對；（3）個別醫(yī)師電腦錄入操作技能不熟練等。鑒于上述調(diào)查現(xiàn)狀，我們首先盡快完善了合理用藥軟件系統(tǒng)中所有我院臨床在用的1千多個品規(guī)藥品的信息實(shí)時查詢功能，然后再針對各類低級錯誤處方現(xiàn)象，通過逐類設(shè)置規(guī)則在醫(yī)生工作界面上以各種警示框的形式來進(jìn)行事前提醒和攔截，經(jīng)過3個月的試行，大大降低了各類低級錯誤處方發(fā)生率，尤其對設(shè)限的錯誤處方已達(dá)到“零發(fā)生”，截止目前，我院利用合理用藥管理系統(tǒng)已逐步完成所有外用制劑的單次給藥劑量干預(yù)、給藥途徑干預(yù)、診斷干預(yù)、抗菌藥物和中成藥使用個數(shù)干預(yù)等，因用藥禁忌干預(yù)需要逐個品種設(shè)置（見圖5），正在進(jìn)行中，合理管控總體成效明顯。

3 結(jié)語

用藥安全是系統(tǒng)工程，保障用藥安全是醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，畢竟醫(yī)療安全工作的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的社會形象和社會信任度，只有確保患者在就醫(yī)過程中的用藥安全，才能全面提升醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。所以，醫(yī)師、藥師、護(hù)師和信息技術(shù)工程師四者的有效溝通、互相支持，才能確保用藥安全。另外，醫(yī)院還需要從建立和完善用藥安全質(zhì)量管理系統(tǒng)、優(yōu)化流程和規(guī)范個人行為等多方面予以加強(qiáng)，而PDCA循環(huán)正是一種符合需求、行之有效的管理手段，兩者的有機(jī)結(jié)合確實(shí)可以有效地促進(jìn)臨床合理用藥水平的持續(xù)改善和提高。

[1]浙江省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程實(shí)施方案的通知[EB/OL].(2012-3-20)[2013-2-25].http://www.zjwst.gov.cn/art/2012/3/20/art_262_181572.html.

[2]Deming WE.The new economics：For industry，government and education[M].Cambridge MA：MIT CAES，1994：123.

[3]World Health Organization.How to Investigate Drug Use in Health Facilities：Selected Drug Use Indicators[R].Geneva：WHO,1993:74.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[EB/OL].(2010-6-30)[2013-2-28].http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.

[5]中國醫(yī)院協(xié)會.實(shí)施患者安全目標(biāo)指南(2009-2010版)[M].北京:科學(xué)出版杜,2010:83-87.