■ 何秀敏 陳 超 馬秉智 李培紅

藥師與醫(yī)護(hù)人員是服務(wù)和監(jiān)護(hù)人民健康的主體力量。提供藥學(xué)服務(wù)與健康宣教，指導(dǎo)患者合理使用藥物，對(duì)患者用藥實(shí)行全程關(guān)懷不僅體現(xiàn)了“以人為本”的宗旨，同時(shí)也是藥師工作職責(zé)的拓展和藥師價(jià)值的體現(xiàn)。[1]本文通過(guò)對(duì)中日友好醫(yī)院隨機(jī)抽取的1000例患者的藥學(xué)咨詢(xún)問(wèn)題及4家三甲醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納與對(duì)比分析，闡述了藥師的職能與作用，并對(duì)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作中仍存在的問(wèn)題提出對(duì)策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料有以下兩個(gè)來(lái)源：（1）中日友好醫(yī)院門(mén)診中藥咨詢(xún)服務(wù)窗口自開(kāi)展藥事咨詢(xún)服務(wù)至今患者咨詢(xún)的案例中隨機(jī)抽取1000例；（2）從已發(fā)表文獻(xiàn)中抽取暨南大學(xué)附屬三院、安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院等4家三甲醫(yī)院的藥事咨詢(xún)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。具體數(shù)據(jù)來(lái)源：暨南大學(xué)附屬三院數(shù)據(jù)來(lái)自袁曉斌的《暨南大學(xué)附屬三院藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)工作的思考》[2]；安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院數(shù)據(jù)來(lái)自張少華的《某三甲醫(yī)院開(kāi)展藥物咨詢(xún)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)工作的分析與思考》[3]；江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院數(shù)據(jù)來(lái)自徐德宇的《醫(yī)院門(mén)診1200例藥物咨詢(xún)的分析》[4]；中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院的數(shù)據(jù)來(lái)自該醫(yī)院藥劑科的《中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診藥房藥物咨詢(xún)服務(wù)分析》[5]。

1.2 研究方法

本研究系回顧性文獻(xiàn)研究。對(duì)中日友好醫(yī)院隨機(jī)抽取的1000例藥事咨詢(xún)服務(wù)案例進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而與其他4家三甲醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，以找出其共性的結(jié)論和規(guī)律。

2 結(jié)果與分析

研究結(jié)果顯示各醫(yī)院對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的歸類(lèi)基本相同，同類(lèi)所占比例基本相近。其中安全與正確用藥、藥物相互作用、對(duì)癥選藥及藥物基本知識(shí)等內(nèi)容所占比例相對(duì)較高，說(shuō)明患者的安全用藥意識(shí)較高，對(duì)藥師給予正確指導(dǎo)的愿望強(qiáng)烈，這對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)水平提出了更高的要求。解答此類(lèi)問(wèn)題，不僅要求藥師有足夠的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更要求藥師具備全科醫(yī)生的基本專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。藥學(xué)咨詢(xún)分類(lèi)中，安全與正確用藥內(nèi)容涉及藥物的毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)、不良反應(yīng)、用藥禁忌及個(gè)體差異用藥、特殊患者用藥、藥物的使用注意事項(xiàng)等問(wèn)題；藥物相互作用內(nèi)容涉及合并用藥，包括中成藥與中成藥之間、中成藥與中藥湯劑之間、藥物與“藥引”之間、中藥與西藥之間、西藥與西藥之間的相互作用、禁忌及注意事項(xiàng)；用藥禁忌包括中藥的癥候禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌、配伍禁忌、服藥禁忌等；對(duì)癥選藥（問(wèn)病吃藥）涉及臨床各科用藥、人體各系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)特點(diǎn)、病因病機(jī)和選藥等內(nèi)容；藥學(xué)基本知識(shí)涉及藥品、新藥、非處方藥、藥理學(xué)、藥效學(xué)和生物藥劑學(xué)的概念、假藥與劣藥的辨別、處方藥與非處方藥的區(qū)別等問(wèn)題（見(jiàn)表1、表2）。

3 分析與建議

3.1 重點(diǎn)問(wèn)題

3.1.1 多科看病，重復(fù)開(kāi)藥?；颊咂毡橛卸嗫瓶床〉那闆r，看病時(shí)沒(méi)有將開(kāi)過(guò)的藥物告知醫(yī)生，出現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥，造成過(guò)度用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3.1.2 同名異物、同物異名藥物。同名異物的藥物，藥名相同而成分和適應(yīng)癥不同，容易造成用藥錯(cuò)誤；同物易名的藥物，藥名不同而成分和適應(yīng)癥相同，容易造成重復(fù)用藥或過(guò)度用藥，出現(xiàn)不良后果。

3.1.3 含有西藥成分的中成藥。切記明確向患者告知所含的西藥成分，并強(qiáng)調(diào)不要加服或者慎用該成分的西藥。如中成藥消渴丸含有西藥成分格列本脲，服此藥后禁止加服磺酰脲類(lèi)抗糖尿病藥，否則會(huì)造成嚴(yán)重后果。

3.1.4 不良反應(yīng)的原因。藥事咨詢(xún)的案例中常見(jiàn)的引起不良反應(yīng)的原因主要有以下幾點(diǎn)：違反證候禁忌；僅憑藥名而貿(mào)然使用藥物；不明虛實(shí)濫用補(bǔ)劑；忽視藥物毒性；違返用藥禁忌；中西藥隨意聯(lián)合使用；同類(lèi)藥物重復(fù)使用；過(guò)敏體質(zhì)等。藥事咨詢(xún)中，藥師應(yīng)提醒患者注意用藥禁忌及藥物不良反應(yīng)。

3.2 服務(wù)效果

3.2.1 對(duì)患者而言，正確的用藥指導(dǎo)可避免不良后果的發(fā)生。醫(yī)院藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)有益于患者，可為其解決盲目就醫(yī)、不合理用藥以及心理等問(wèn)題；藥師對(duì)患者的耐心傾聽(tīng)、細(xì)心觀察與正確指導(dǎo)，可以增進(jìn)患者對(duì)治療方案和藥物的了解，并能避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，甚至可能挽救他們的生命。

3.2.2 醫(yī)院藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)有益于臨床。解決患者的疑慮與誤會(huì)，能夠減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生、減輕臨床醫(yī)生的負(fù)擔(dān)、提高臨床醫(yī)生的績(jī)效；收集和解決患者反饋信息、藥物不良反應(yīng)信息等有利于醫(yī)院對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的進(jìn)一步研究，進(jìn)而改善醫(yī)院服務(wù)、提高醫(yī)院的社會(huì)形象。

3.2.3 藥師的職能作用得到了充分拓展和體現(xiàn)。體現(xiàn)并讓公眾了解了藥師的職業(yè)價(jià)值，藥師不僅僅在醫(yī)技科室中發(fā)揮作用，更應(yīng)在整個(gè)醫(yī)療體系中發(fā)揮不可替代的作用。

3.3 影響藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)發(fā)展的因素

3.3.1 醫(yī)院藥學(xué)中心定位存在偏差。我國(guó)醫(yī)院藥事管理存在重制劑生產(chǎn)管理、藥品采購(gòu)供應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室工作，輕藥物治療、藥師能力、繼續(xù)教育的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院藥師的定位不準(zhǔn)確。

3.3.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)藥學(xué)服務(wù)不夠重視。在我國(guó)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)還沒(méi)有得到廣泛認(rèn)知，醫(yī)院管理層對(duì)藥學(xué)服務(wù)重視程度不夠，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)藥師的積極性，制約了藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)的深入展開(kāi)。

3.3.3 患者對(duì)藥師的認(rèn)知度不夠?；颊邔?duì)藥師的認(rèn)識(shí)仍停留在發(fā)藥層面上，認(rèn)為從藥師那里得不到專(zhuān)業(yè)的疑難解答，對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)地位認(rèn)識(shí)不夠，遇到用藥方面的問(wèn)題，還是習(xí)慣找醫(yī)生解答，給醫(yī)生增加了負(fù)擔(dān)。

3.3.4 藥師職責(zé)不明確，影響藥師工作水平的發(fā)揮。醫(yī)院藥房的藥師沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)業(yè)細(xì)分，大多忙于調(diào)配處方、發(fā)藥等日常事務(wù)性工作，沒(méi)有發(fā)揮各自專(zhuān)長(zhǎng)的余地，也沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力與患者交流。

3.3.5 臨床藥師培養(yǎng)滯后，繼續(xù)教育不全面。我國(guó)藥學(xué)教育仍是化學(xué)式教育而非生物式教育，其培養(yǎng)的人才與醫(yī)院藥學(xué)要求不符，普遍缺乏臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)方面知識(shí)，不能充分滿足患者對(duì)用藥信息的要求，難以適應(yīng)藥學(xué)服務(wù)工作的需要。

3.3.6 藥師與醫(yī)護(hù)人員各自為戰(zhàn)，缺乏溝通。有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師工作內(nèi)容的拓展還不適應(yīng)，認(rèn)為藥師參與用藥指導(dǎo)是限制了自己的用藥自由和權(quán)限，因此容易引起醫(yī)生的反感和抵觸。

表1 中日友好醫(yī)院藥學(xué)咨詢(xún)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

3.4 解決措施與建議

3.4.1 提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)，認(rèn)清藥師工作發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)院各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要充分重視醫(yī)院藥學(xué)的作用和職能，轉(zhuǎn)變對(duì)藥師工作的認(rèn)識(shí)，由原來(lái)的“以藥為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽保涌焖帉W(xué)工作向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

3.4.2 提高藥師臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)水平。提高藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、職業(yè)道德、職業(yè)形象，使其具有全面、系統(tǒng)、扎實(shí)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，一定的臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)和熟練的資料檢索技能?？梢圆扇V泛教育、重點(diǎn)培養(yǎng)的辦法，加強(qiáng)藥學(xué)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)為藥師提供相應(yīng)的進(jìn)修和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，藥師也應(yīng)自覺(jué)加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

表2 4家三甲醫(yī)院的藥物咨詢(xún)數(shù)據(jù)

3.4.3 創(chuàng)造相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，完善軟、硬件設(shè)施。提供適宜的場(chǎng)所、配備和專(zhuān)業(yè)人員，完善藥學(xué)咨詢(xún)的軟、硬件設(shè)施，如獨(dú)立的窗口、足夠的人員，配備電腦、電話、參考書(shū)以及藥物相互作用、不良反應(yīng)軟件等。

3.4.4 加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作。藥師應(yīng)掌握與醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，與醫(yī)生、護(hù)士采取相互尊重、平等交流、通力合作的態(tài)度才能提高醫(yī)院的整體水平，更好地為患者服務(wù)。

3.4.5 藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳力度。咨詢(xún)藥師應(yīng)通過(guò)制作、發(fā)放宣傳材料等形式定期向患者做科普知識(shí)宣傳，增加患者就醫(yī)用藥的知識(shí)量和信息量。

3.5 提高藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)的技巧與方法

3.5.1 建立正確的咨詢(xún)基本理念。應(yīng)站在關(guān)心患者的角度，為保證藥物的正確使用，向患者提供必要的資料，消除患者可能的疑慮，對(duì)老年患者、首次用藥的患者，用藥方法復(fù)雜和有特殊事項(xiàng)的情況應(yīng)予以說(shuō)明。

3.5.2 找準(zhǔn)藥師的切入點(diǎn)。要針對(duì)患者各自不同的問(wèn)題，充分利用有關(guān)藥物、疾病、人體和溝通技巧等知識(shí)，給予指導(dǎo)和幫助；藥師應(yīng)做到，將自己知道的所有知識(shí)加工成簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言傳達(dá)給患者；以患者為中心，站在患者的角度為他們解決問(wèn)題。

3.5.3 良好的溝通是咨詢(xún)服務(wù)的基礎(chǔ)。要準(zhǔn)確把握患者要咨詢(xún)的問(wèn)題，對(duì)話是給患者提供有效服務(wù)的基礎(chǔ)，高質(zhì)量的交流才能有效的給予患者指導(dǎo)。

3.5.4 認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)。好的交流從傾聽(tīng)開(kāi)始，認(rèn)真、耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，收集患者信息 。傾聽(tīng)時(shí)要注意患者的表情，要全面了解患者病因、病史情況，與患者對(duì)話要選擇適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)方式（用開(kāi)放式提問(wèn)或封閉式提問(wèn)）。

3.5.5 其他溝通技巧。對(duì)待身體、精神上的弱者，要目光對(duì)視；藥師要保持自覺(jué)和適度，與患者對(duì)話時(shí)，要態(tài)度明朗，慎用妨礙醫(yī)生治療的言行；向患者傳達(dá)情報(bào)時(shí)，要根據(jù)患者的水平，使用能理解的語(yǔ)言，避免出現(xiàn)引起患者心理負(fù)擔(dān)的內(nèi)容或表情，限制使用專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)；有關(guān)患者的隱私要絕對(duì)保守秘密。

3.5.6 正確充分依靠和使用說(shuō)明書(shū)。要求患者認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)和告知材料；不良反應(yīng)的發(fā)生率問(wèn)題，是重要的警示，藥師更應(yīng)高度重視，把基本規(guī)定執(zhí)行好。

3.5.7 重視調(diào)劑差錯(cuò)。出于安全考慮，要采用各式各樣的檢查體制，要對(duì)容易出現(xiàn)差錯(cuò)的藥品進(jìn)行分析，有同樣調(diào)劑差錯(cuò)反復(fù)出現(xiàn)的，務(wù)必要防范同樣的錯(cuò)誤再次發(fā)生，從藥師的角度找出防范措施。

3.5.8 做好咨詢(xún)記錄和藥物治療評(píng)價(jià)工作。記錄好患者對(duì)藥品的有關(guān)主訴和交談事項(xiàng)，各種檢查數(shù)據(jù)、藥物治療規(guī)范、方案、效果等相關(guān)的觀察評(píng)價(jià)以及藥物的治療監(jiān)護(hù)、方案的調(diào)整等。

4 討論

4.1 透過(guò)藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)談藥師職能作用

醫(yī)院藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)的開(kāi)展，使藥師的職能和作用得到了充分展現(xiàn)，也提示廣大藥師應(yīng)重視和加強(qiáng)綜合知識(shí)的提高與培養(yǎng)。當(dāng)前簡(jiǎn)單、程式化、勞動(dòng)強(qiáng)度大的工作模式必將會(huì)轉(zhuǎn)型和發(fā)展，對(duì)藥師專(zhuān)業(yè)技能的要求會(huì)更高、更全面，因此，藥師很有必要學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前，越來(lái)越多的國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)提高了對(duì)藥師的信任程度，授予他們處方權(quán)，以便他們能夠隨訪特定的患者，并為患者提供再配藥服務(wù)?？梢?jiàn)，藥師的作用大大超過(guò)了傳統(tǒng)的發(fā)藥角色。藥師要適應(yīng)和積極參與到職能轉(zhuǎn)換過(guò)程中，要走向臨床、服務(wù)臨床、參與臨床合理用藥、藥物監(jiān)測(cè)，參與或獨(dú)立設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；藥師應(yīng)結(jié)合臨床用藥，開(kāi)展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究，參與處方藥物指南的制定和實(shí)施、監(jiān)控藥物不良反應(yīng)；藥師應(yīng)提供公眾健康保健服務(wù)、藥物咨詢(xún)服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，提供藥物信息和藥學(xué)教育等。

4.2 對(duì)臨床藥師的教育與培養(yǎng)

目前我國(guó)藥師隊(duì)伍普遍缺乏臨床醫(yī)學(xué)和專(zhuān)業(yè)學(xué)科以外的相關(guān)知識(shí)。因此，對(duì)在崗藥師開(kāi)展繼續(xù)教育和對(duì)在校醫(yī)學(xué)生的教育模式調(diào)整迫在眉睫。

臨床藥師培養(yǎng)一方面需要現(xiàn)任藥師自身職業(yè)素養(yǎng)的加強(qiáng)，另一方面是藥學(xué)教育模式的調(diào)整。臨床藥學(xué)教育是既具有與藥學(xué)專(zhuān)業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)有廣泛聯(lián)系的教育形式，又是與這些專(zhuān)業(yè)相區(qū)別的、具有顯著特征的新型人才培養(yǎng)模式。臨床藥學(xué)教育應(yīng)該由化學(xué)模式的藥學(xué)，融合生物醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)，向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的方向發(fā)展。在臨床藥學(xué)教育中，既應(yīng)強(qiáng)調(diào)良好的科學(xué)精神與技能培養(yǎng)，也要強(qiáng)調(diào)良好的人文素養(yǎng)，因?yàn)樽⒅厣镝t(yī)學(xué)內(nèi)容與人文科學(xué)內(nèi)容是臨床藥學(xué)教育的重要特點(diǎn)。

4.3 醫(yī)院藥師的成長(zhǎng)與未來(lái)

藥師對(duì)業(yè)務(wù)成長(zhǎng)過(guò)程中的每一步都要高度重視。研究藥品作用機(jī)制、了解預(yù)測(cè)疾病的知識(shí)、掌握實(shí)際療效的評(píng)價(jià)與對(duì)比，是藥師提高技能和積累經(jīng)驗(yàn)，成為可信賴(lài)的執(zhí)業(yè)人必經(jīng)的過(guò)程。成功的咨詢(xún)藥師要認(rèn)識(shí)到愿望是動(dòng)力，專(zhuān)業(yè)水平是保證；技巧需在實(shí)踐中積累，交流是優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)的基礎(chǔ)，促進(jìn)合理用藥是藥事咨詢(xún)的目標(biāo)。

未來(lái)的藥師工作模式應(yīng)是以藥房為載體、以公眾為對(duì)象、以藥師為實(shí)施者，通過(guò)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)實(shí)踐，融合健康教育、健康促進(jìn)、慢性疾病管理等內(nèi)容的新服務(wù)模式，對(duì)提高公眾健康水平有重要的意義。

[1]袁鎖中.藥學(xué)咨詢(xún)技巧[EB/OL].(2010-10-25)[2013-2-20].http://wenku.baidu.com/view/a59960116c175f0e7cd13711.html.

[2]袁曉斌.暨南大學(xué)附屬三院藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)工作的思考[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2004,22(1):41-42.

[3]張少華.某三甲醫(yī)院開(kāi)展藥物咨詢(xún)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)工作的分析與思考[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(9):132-133.

[4]徐德宇.醫(yī)院門(mén)診1200例藥物咨詢(xún)的分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(34):159-160.

[5]中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院門(mén)診藥房開(kāi)展藥物咨詢(xún)服務(wù)分析[EB/OL].(2009-5-14)[2013-2-25].http://www.ntpharm.com.cn/news_detail_6.asp?id=2408.