■ 蔡 苗 陶紅兵

醫(yī)療不良事件指一種由醫(yī)療導致的傷害，它與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，延長了患者的住院時間，或?qū)е職埣?，或者兩者皆有[1]。按事件發(fā)生后對患者或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為接近錯失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害[2]。醫(yī)療不良事件對患者造成了巨大的醫(yī)療損失及風險。1999年美國醫(yī)學研究所在報告中指出，每年44000～98000人死于醫(yī)療差錯，遠遠超過因交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡人數(shù)[3]。

對不良事件進行報告能夠搜集和借鑒經(jīng)驗，對于降低不良事件發(fā)生率具有重大意義。研究不同科室系統(tǒng)之間的不良事件報告情況，發(fā)掘阻礙報告的因素，有助于針對不同科室系統(tǒng)采取改進措施，對于降低患者就醫(yī)風險、保障患者就醫(yī)安全以及提高醫(yī)院服務質(zhì)量具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 研究設計

根據(jù)合作意愿和隨機原則，分層抽取湖北、江蘇、浙江三省15家醫(yī)院，其中二級醫(yī)院4家、三級醫(yī)院9家醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查。問卷由課題組成員參考外文文獻并結(jié)合預調(diào)查實際情況修改制得，包括基本信息、不良事件上報和處理情況以及上報的阻礙因素三個部分。以衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》為參照，將調(diào)查對象分為內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)醫(yī)護人員。內(nèi)科系統(tǒng)包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、風濕科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、感染科等。外科系統(tǒng)包括普外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、胃腸外科、膽胰外科、泌尿外科、肝臟外科等。問卷由課題組成員直接分發(fā)給醫(yī)院醫(yī)護人員并說明研究目的，保證問卷中的隱私信息受到嚴密保護不會泄漏。調(diào)查對象在調(diào)查現(xiàn)場填寫并當場回收。所有調(diào)查對象均在知情、自愿的情況下對問卷進行填寫。

1.2 數(shù)據(jù)分析

通過EpiData 3.0軟件將問卷內(nèi)容建立數(shù)據(jù)庫, 用SPSS 12.0 for windows軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的調(diào)查問卷507份，剔除關鍵問題缺失的問卷，有效問卷489份，有效率96.45%。內(nèi)科系統(tǒng)有效調(diào)查問卷288份，占問卷的58.90%,外科系統(tǒng)有效調(diào)查問卷201份，占問卷41.10%。對內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)護人員和外科系統(tǒng)的醫(yī)護人員在不良事件發(fā)生、報告和阻礙因素等方面進行卡方檢驗，顯著性水平取值P=0.05，比較兩類人群在各個方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生和報告情況

用藥錯誤、壓瘡和墜床是所有應答問卷中不良事件最常見的幾類不良事件。對兩個系統(tǒng)間各個類型不良事件進行卡方檢驗，內(nèi)外科系統(tǒng)之間患者跌倒的發(fā)生率具有顯著性差異（P=0.009），其余P值均大于0.05。具體的不良事發(fā)生率見表1。

表1 內(nèi)外科系統(tǒng)常見不良事件類型

國外學者通過病例筆記回顧得出4個月間每個入院患者平均發(fā)生不良事件0.322起[4]，并且每個醫(yī)護人員會管轄多位患者，因而醫(yī)護人員實際每人每年發(fā)生不良事件應大于1例。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科和外科系統(tǒng)醫(yī)護人員平均每人每年報告自己不良事件例數(shù)分別為0.12和0.13例，遠小于實際發(fā)生情況。1年內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的醫(yī)護人員報告自己不良事件例數(shù)為34、27，報告他人不良事件例數(shù)為109、96。

2.2 不良事件處理情況

兩系統(tǒng)的醫(yī)護人員對自己發(fā)生的不良事件分別有91.8%和92.9%的人有意愿報告科主任或者護士長，并按照報告制度逐級上報；對他人發(fā)生的不良事件分別有71.8%和68.8%的人表示自己不會上報。兩個系統(tǒng)人員處理不良事件的情況見表2、3。對兩個系統(tǒng)之間處理自己和他人不良事件的方式進行卡方檢驗，P值均大于0.05，差異不具有顯著性。

表2 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護人員處理自己不良事件的方式比較

表3 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護人員處理他人不良事件的方式比較

2.3 不良事件阻礙因素

兩系統(tǒng)的醫(yī)護人員共同認為的阻礙報告因素前三位分別是認為同事自己會上報、擔心扣發(fā)獎金和認為不良事件對患者損害很輕?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示，患者損害很輕對內(nèi)科醫(yī)護人員報告的阻礙情況大于外科醫(yī)護人員（P=0.001）。兩系統(tǒng)具體影響因素的選擇人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比見表4。

表4 內(nèi)外科系統(tǒng)之間阻礙醫(yī)護人員報告的因素排名

3 討論

研究表明，現(xiàn)行的自愿性報告系統(tǒng)顯然不能讓人滿意，每年未被報告的醫(yī)療不良事件在50%～96%之間[5]。國內(nèi)外研究對醫(yī)護人員之間的發(fā)生和報告情況研究比較多[6-7]，然而不同科室系統(tǒng)醫(yī)護人員報告行為和阻礙因素的研究比較缺乏，對于不同科室系統(tǒng)之間不良事件發(fā)生、處理和阻礙因素的比較分析十分必要。

3.1 內(nèi)外科系統(tǒng)之間發(fā)生不良事件的類型基本相同

內(nèi)外科系統(tǒng)之間發(fā)生的最常見不良事件的類型基本相同，分別是用藥錯誤、壓瘡和墜床，并且這3種事件外科系統(tǒng)發(fā)生情況均要多于內(nèi)科系統(tǒng)。而跌倒這一事件內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生情況顯著高于外科系統(tǒng)，這可能與內(nèi)科收治的老年患者較多，外科病人行動受到限制有關。提醒內(nèi)科系統(tǒng)要更多關注預防患者跌倒的不良事件。

3.2 內(nèi)外科系統(tǒng)之間不良事件的處理意愿及報告情況分析

數(shù)據(jù)表明，兩系統(tǒng)之間醫(yī)護人員不良事件的處理意愿差異并不顯著。但是對于自己的不良事件，多數(shù)醫(yī)護人員表示會采取報告科主任或者護士長，并按照報告制度逐級上報的措施；而對于他人的不良事件，多數(shù)醫(yī)護人員的回答是指出或者協(xié)作其采取措施補救，但不會上報。結(jié)果表明報告意愿方面，阻礙醫(yī)護人員報告別人不良事件的因素比阻礙其報告自己不良事件的因素更強。報告結(jié)果顯示與國外醫(yī)院相比，醫(yī)護人員實際的報告十分少，醫(yī)護人員報告的意愿未能轉(zhuǎn)化成行動，報告的阻礙因素很大。

3.3 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護人員不良事件上報的阻礙因素分析

內(nèi)外科系統(tǒng)的阻礙醫(yī)護人員不良事件報告的因素大致相同。在影響因素排在前10位的影響因素中，自身因素有5個，同事因素有3個，科室因素和患者因素分別有1個。醫(yī)護人員認為阻礙自己上報最多的是個人因素，分別是擔心扣除獎金、工作繁忙、忘記及時上報、擔心評先評優(yōu)受損、擔心名譽受損和沒有及時辨別出醫(yī)療不良事件。其中3項都與報告之后的懲罰有關，說明兩系統(tǒng)醫(yī)護人員均認為不良事件報告的阻礙因素是處罰性結(jié)果，因而減輕報告后的處罰對于提高不良事件的報告率有重大意義。

外科醫(yī)護人員中更多的人擔心報告不良事件對自己的名譽產(chǎn)生損害，而內(nèi)科醫(yī)護人員則更為重視自己跟同事的關系，更多的人因為與同事的關系要好而不愿意上報他人的不良事件。不同障礙因素對于兩系統(tǒng)人員報告影響的差異性比較發(fā)現(xiàn)，患者損害很輕這一因素的影響對內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護人員的阻礙人數(shù)百分比明顯大于外科系統(tǒng)的百分比。

3.4 不足之處

本研究采用問卷調(diào)查法調(diào)查醫(yī)護人員對于不良事件報告的知識和主觀態(tài)度，但是由于調(diào)查對象可能擔心真實填寫對自己或者科室?guī)聿涣己蠊趹饐柧淼臅r候會有非客觀真實的結(jié)果，調(diào)查結(jié)果與真實發(fā)生情況相比會存在差異。

4 建議

4.1 建立匿名、非懲罰性報告系統(tǒng)

獎金、評先評優(yōu)以及名譽等均關系到醫(yī)護人員的切身利益，報告后的懲罰性結(jié)果會對多數(shù)醫(yī)護人員產(chǎn)生阻礙作用。如果現(xiàn)行的懲罰措施不能減輕，那么醫(yī)護人員的上報意愿很難得到提高。匿名保密報告系統(tǒng)有利于保證報告人的身份信息，防止報告后對報告者產(chǎn)生不良后果，同時消除了報告同事不良事件的顧慮，有利于提高對他人不良事件的報告率。

4.2 根據(jù)不同科室特點對不良事件采取針對性預防措施

不同科室系統(tǒng)之間不良事件發(fā)生率具有一定差異，某一不良事件發(fā)生率在特定科室會比較高，并且這種差異具有顯著性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)跌倒的發(fā)生情況顯著多于外科系統(tǒng)，應該針對不良事件發(fā)生率較高的科室采取防范措施，防患于未然。

4.3 不同科室采取不同激勵措施

調(diào)查顯示，外科系統(tǒng)醫(yī)護人員更關注自己名譽，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護人員則更關注自己與同事的關系。對于報告的結(jié)果均需采取保密措施，對不良事件報告以及相應的預防措施做的較好的科室采取適當獎勵措施。

[1]哈維超, 周亞夫, 顧民, 等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展[J].中國醫(yī)院管理, 2009, 29(1):20-22.

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[3]Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS.To err is human: building a safer health system[M].Washington, D.C: National Academy Press.2000.

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