鄭 義 蘆 鉞 欽建平

20世紀(jì)90年代以來(lái)，一系列不同于傳統(tǒng)選擇性造影的檢查已經(jīng)開(kāi)始用于冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病的影像學(xué)診斷。越來(lái)越多的成人冠脈解剖異常被檢出，其臨床意義也受到國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的關(guān)注。但這些研究關(guān)注的多是冠脈的起源異常，沒(méi)有關(guān)注副冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常等情況。本研究利用多層螺旋CT血管成像（MSCTA）觀察成人冠狀動(dòng)脈解剖異常的特點(diǎn)，與選擇性冠脈造影（SCA）進(jìn)行對(duì)比，為臨床早期診斷、治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2010年7月就診于我院，臨床懷疑有冠狀動(dòng)脈疾病或因健康體檢行MSCTA的患者760例，其中男425例，女335例，年齡28～85歲。

1.2 檢查方法 使用荷蘭PHILIPS 64排128層螺旋CT機(jī)結(jié)合心電門(mén)控采集圖像。連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察心率、呼吸。先自胸廓入口至心臟膈面做胸部屏氣的定位像掃描，然后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈平掃以進(jìn)行鈣化積分評(píng)定。平掃結(jié)束后確認(rèn)靜脈通道連接良好，采用雙筒高壓注射器以5～5.5 mL/s注入非離子型對(duì)比劑 （優(yōu)維顯370）75～85 mL，隨后以相同速率注入35～40 mL生理鹽水。掃描參數(shù)：電壓140 kV,電流800 mAs,準(zhǔn)直器寬度20 mm×20 mm，螺距0.200，常規(guī)重建時(shí)相75%R-R間期。掃描范圍為氣管分叉下1.0 cm至膈下2.0 cm。掃描采用Sure Start模式，觸發(fā)點(diǎn)置于降主動(dòng)脈近端，閾值設(shè)為150 HU。掃描期間患者屏氣，掃描時(shí)間為6～8 s。掃描過(guò)程中同步記錄心電圖。

MSCTA檢出冠狀動(dòng)脈解剖異常的202例患者同時(shí)接受SCA。采用Philips CV 2.0血管造影機(jī)。常規(guī)穿刺插入6 F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，分別進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)比劑為碘海醇370液（300 mgI/mL），劑量6～8 mL/次，不同體位采集圖像。一般右冠狀動(dòng)脈采2～3個(gè)體位進(jìn)行投照，左冠狀動(dòng)脈造影用4～6個(gè)體位進(jìn)行投照。

1.3 圖像分析 為保證所得結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有圖像均由2名高年資醫(yī)師在同一臺(tái)工作站上，采用雙盲法分析冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈及較大分支的起源分布、終止、結(jié)構(gòu)及發(fā)育情況。

2 結(jié)果

760 例中共檢出冠脈解剖異常202例，冠狀動(dòng)脈解剖異常分為冠狀動(dòng)脈起源異常、終止異常、結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育不良4種類(lèi)型，見(jiàn)圖1～4和表1。

Figure 1 The right coronary artery originated from left coronary sinus圖1 右冠脈起源于左冠狀竇

Figure 2 Single left coronary artery and absence of right coronary artery圖2 右冠狀動(dòng)脈缺如，呈單支左冠狀動(dòng)脈

Figure 3 Right accessory coronary artery圖3 右側(cè)副冠狀動(dòng)脈

Figure 4 Middle right coronary artery myocardial bridge圖4 右冠狀動(dòng)脈中段心肌橋

Table 1 The anatomy variation and detection rate of coronary in 760 patients examined by MSCTA表1 760例MSCTA檢查患者冠脈解剖異常類(lèi)型、檢出率

202 例接受SCA和MSCTA檢查，以SCA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTA檢查冠狀動(dòng)脈解剖異常的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.47%、97.44%、96.47%、97.44%，見(jiàn)表2。

3 討論

SCA為有創(chuàng)性檢查，且由于是二維圖像，在診斷冠狀動(dòng)脈解剖異常時(shí)處于劣勢(shì)。過(guò)去10年中，無(wú)創(chuàng)性心臟成像取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，大量成熟的技術(shù)被用于診斷冠狀動(dòng)脈疾病。MSCTA被認(rèn)為是檢查冠狀動(dòng)脈疾病的首選方法[1-2]。

冠狀動(dòng)脈解剖異?？煞譃橐韵骂?lèi)型：（1）冠狀動(dòng)脈起源異常。多數(shù)冠狀動(dòng)脈解剖異常不引起冠脈血流動(dòng)力學(xué)改變，不引起心肌缺血，所以沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，但是冠狀動(dòng)脈起源于對(duì)側(cè)冠狀竇、單支冠狀動(dòng)脈屬于具有潛在危險(xiǎn)的異常起源類(lèi)型，是年輕患者發(fā)生心臟性猝死的原因之一。因此，對(duì)具有潛在危險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈起源異常的檢出至關(guān)重要。（2）冠狀動(dòng)脈終止異常。冠狀動(dòng)脈瘺指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心房、心室、冠狀竇、上腔靜脈或肺動(dòng)脈之間存在異常交通，血液由冠狀動(dòng)脈經(jīng)瘺管分流到相關(guān)心腔和血管。瘺口大小不一，也可以有雙瘺口。大多數(shù)患者瘺口較小而沒(méi)有臨床癥狀，或者是在做造影檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。（3）心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈。為較常見(jiàn)的先天性解剖變異，出生時(shí)即存在，往往沒(méi)有臨床癥狀[3]，被認(rèn)為是一種良性的解剖變異。國(guó)外尸檢發(fā)現(xiàn)心肌橋的發(fā)生率大于50%[4]。據(jù)報(bào)道，在應(yīng)用4層或16層螺旋CT的研究中，心肌橋的檢出率為3.5%～38.5%[5-6]。少數(shù)患者能夠引起急性心肌梗死、致命性心律失常甚至猝死等[7-9]。（4）副冠狀動(dòng)脈。為良性的解剖異常，通常不引起血流動(dòng)力學(xué)改變。隨著心血管外科冠脈搭橋術(shù)的開(kāi)展，其重要性也逐漸引起注意。如果右側(cè)冠脈發(fā)生重度狹窄或閉塞，則該副冠狀動(dòng)脈能夠起到一定的代償作用，對(duì)于側(cè)支循環(huán)建立有重要意義。如果在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)副冠狀動(dòng)脈管腔較粗大，并且位置較靠近右冠脈的起始部，插管時(shí)容易將導(dǎo)管插入副冠狀動(dòng)脈中，造成誤診；心外科手術(shù)中誤傷到副冠狀動(dòng)脈，容易引起大出血。

多數(shù)冠狀動(dòng)脈解剖異常被認(rèn)為是良性的，但在少數(shù)人群中卻能夠?qū)е滦慕g痛、急性心梗甚至猝死。隨著MSCT特別是64排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，MSCTA在診斷成人冠狀動(dòng)脈解剖異常中顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)容積重建技術(shù)顯示其開(kāi)口及全部行程，可以作為診斷冠狀動(dòng)脈起源異常的首選檢查手段。

Table 2 Results of SCA and MSCTA in 202 patients表2 202例患者SCA和MSCTA檢查結(jié)果 （例）

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