焦春紅 高 麗 周 潔 張 欣 孫 濤

近年來，隨著維持性血液透析（MHD）患者的生存期逐漸延長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、礦物質(zhì)及骨代謝紊亂、血管鈣化及心血管并發(fā)癥亦隨之增加。有研究認(rèn)為高磷血癥是MHD患者死亡的獨(dú)立危險因素[1]。但對于患者飲食限磷相當(dāng)困難，口服磷結(jié)合劑亦很難奏效。本文旨在研究低通量與高通量透析器對尿毒癥毒素清除及鈣磷清除的效果，為預(yù)防和控制MHD患者高磷血癥提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2011年10月于本院就診并行 MHD的患者 40例，男26例，女 14例，年齡 31～73歲，平均年齡（52.5±9.5）歲，透析時長平均（53.7±36.2）個月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14例、糖尿病腎病9例、免疫球蛋白（Ig）A腎病2例、多囊腎5例、高血壓腎損害7例及造影劑腎病1例，不明原因者2例。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液；每周透析 2～3 次，每次 4 h，血流量（220～250） mL/min，透析液流量500 mL/min；使用日本DBB-27容量控制血透機(jī)，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 低通量透析對患者皮膚瘙癢情況的影響研究 40例患者均使用FB-130G低通量透析器 （LFHD組），持續(xù)使用均>3個月后依患者有無皮膚瘙癢分為皮膚瘙癢組和無瘙癢組，采用全自動生化分析儀檢測比較2組患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、鈣（Ca）及磷（P）水平。甲狀旁腺激素（PTH）水平的檢測采用化學(xué)發(fā)光法，正常值1.1～7.3 pmol/L（1 pmol/L=0.105 3 ng/L）。

1.3 高、低通量透析對患者影響情況 低通量透析后，40例患者隨機(jī)分為2組：HFHD-A組20例，男12例，女8例，年齡 35～67歲，平均（51.8±8.4）歲，透析時長 11～149個月，平均（55.3±36.77）個月，每次交替使用FB-130G低通量透析器與FB-150U高通量透析器；HFHD-B組20例，男14例，女6例，年齡 28～66 歲，平均（52.3±10.8）歲，透析時長 6～126 個月，平均（52.15±36.48）個月，每次均使用FB-150U高通量透析器。2 組性別（χ2=0.110）、年齡（t=0.164）、透析時長（t=0.272）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊甙闯Ｒ?guī)方法降壓、糾正貧血并按患者原治療方案服用鈣劑及活性維生素D3。2組均透析3個月，比較治療前后BUN、Scr、UA、Hb等指標(biāo)及皮膚瘙癢改善狀況。

1.4 標(biāo)本采集 所有患者均于透析前抽血留取標(biāo)本。動靜脈內(nèi)瘺者，于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血留取標(biāo)本；深靜脈置管者，于透析前抽取10 mL血液并丟棄（避免標(biāo)本被肝素封管液稀釋），再抽血留取標(biāo)本。

1.5 皮膚瘙癢改善評定標(biāo)準(zhǔn) 皮膚瘙癢面積或瘙癢頻度減少50%以上，有明顯改善為顯效；瘙癢面積或瘙癢頻度無減少、無改善為無效；疾病癥狀處于兩者之間但瘙癢減輕為有效。有效率=（顯效+有效）/瘙癢患者總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低通量治療3個月后瘙癢組和無瘙癢組有關(guān)指標(biāo)比較 17例（42.5%）伴有皮膚瘙癢（瘙癢組），其中3例為頑固性皮膚瘙癢。瘙癢組和無瘙癢組BUN、Scr、UA 及 PTH 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。瘙癢組Ca、P水平高于無瘙癢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 或 P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of related indicators after 3-month LFHD therapy between pruritus and no pruritus groups表1 低通量治療3個月后瘙癢組和無瘙癢組相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

Table 1 Comparison of related indicators after 3-month LFHD therapy between pruritus and no pruritus groups表1 低通量治療3個月后瘙癢組和無瘙癢組相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

?

2.2 HFHD-A與HFHD-B組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。2組治療前和治療后組間BUN、Scr、UA、Hb、Alb、Ca、P 及 PTH 水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD-A、HFHD-B各組內(nèi)治療前后血 BUN、Scr、UA、Hb、Alb、Ca 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD-A組治療后P水平較治療前降低（P＜0.01）；HFHD-B 組治療后血 P、PTH 水平均較治療前減低（P＜0.05或P＜0.01）。

Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表2 HFHD-A與HFHD-B組治療前后相關(guān)指標(biāo)情況比較 （n=20，±s）

Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表2 HFHD-A與HFHD-B組治療前后相關(guān)指標(biāo)情況比較 （n=20，±s）

*P < 0.05，**P < 0.01

?

2.3 HFHD-A與HFHD-B組治療前后皮膚瘙癢情況比較 2組治療前及治療1個月后有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療3個月后，HFHD-A、B組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

Table 3 Comparison of incidence rate of pruritus of skin before and after treatment between HFHD-A and HFHD-B groups表3 2組治療前后皮膚瘙癢情況比較 （例）

3 討論

慢性腎功能衰竭行MHD患者常合并鈣磷代謝紊亂。研究已證實(shí)，高磷血癥、鈣磷乘積增高、SHPT可以導(dǎo)致血管鈣化，繼而導(dǎo)致心血管事件的增加，并與透析患者的病死率增加相關(guān)[2]。2003年美國NKF-K/DOQI已明確高磷血癥和（或）高鈣磷乘積與SHPT有關(guān)，鈣磷乘積＞70 mg2/dL2者比鈣磷乘積＜70 mg2/dL2者發(fā)生皮膚瘙癢的危險性高6.63倍[3]。研究表明，SHPT可導(dǎo)致皮膚瘙癢，PTH增高可引起高鈣血癥、皮膚鈣化并刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺[4]。Pisoni等[5]對11 819例長期透析患者進(jìn)行研究顯示，66%的患者有皮膚瘙癢癥狀。本研究結(jié)果顯示，40例 MHD患者經(jīng)低通量治療 3個月后，17例（42.5%）伴有皮膚瘙癢，低于上述研究報道，考慮可能與有些患者進(jìn)行LFHD治療前曾間斷使用過高通量透析器或血液灌流（HP）有關(guān)，亦可能與本研究持續(xù)使用LFHD且觀察時間較短有關(guān)。

有研究認(rèn)為，尿毒癥長期透析患者的皮膚瘙癢與血中大、中分子物質(zhì)如微球蛋白、甲狀旁腺激素等增高及皮膚鈣鹽沉積、血磷升高有關(guān)[6]。另有研究顯示，尿毒癥皮膚瘙癢患者血清和皮膚中鈣磷乘積及鎂的含量均明顯高于無瘙癢患者[7]。本研究結(jié)果顯示，瘙癢組Ca、P水平高于無瘙癢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報道一致。但血PTH水平2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是與本研究樣本量較小或低通量透析治療時間較短有關(guān)。通常低通量透析清除率取決于透析液流量、血流量及被清除溶質(zhì)的分子質(zhì)量的大小，對大于0.5 ku的中大分子毒素，普通透析清除可能不充分。PTH是含有84個氨基酸殘基的多肽，分子質(zhì)量9.5 ku，屬于中大分子毒物，低通量透析器孔徑較小，PTH不能通過[8]。磷雖然屬于小分子，但周圍有水分子包繞，清除機(jī)制類似于中分子物質(zhì)，低通量透析也難清除。高通量透析器膜超濾系數(shù)≥20 mL/（mm Hg·h）， 生物相容性好，并具有彌散、吸附、對流的特點(diǎn)，在清除小分子毒素的同時提高了對中大分子毒素的清除[9]。文獻(xiàn)報道，高通量透析器可降低血磷水平，并增加血PTH的排出[10]。本組研究顯示，HFHD-A、B 2組治療3個月后，HFHD-A組血P水平和HFHD-B組血P、PTH水平較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道一致，表明150 U高通量透析器在清除小分子毒素的同時提高了對中大分子毒素如血P、PTH的清除，150 U高通量透析器連續(xù)使用效果更加顯著。多數(shù)臨床研究中使用的高通量透析器的超濾系數(shù)均>40 mL/（mm Hg·h），價格遠(yuǎn)高于低通量透析器。本研究選用的FB-150 U透析器表面積為1.5 m2，超濾系數(shù) 29.8 mL/（mm Hg·h），具有高通量透析器的特點(diǎn)，同時膜材料為三醋酸膜，電荷很小，能夠高效清除易受電荷影響的磷，對P的清除效果更好，而且價格與低通量透析器相近。本組研究顯示，治療3個月后HFHD-B組皮膚瘙癢發(fā)生率低于HFHD-A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明高通量透析連續(xù)使用效果較高、低通量交替使用效果更好。另有研究認(rèn)為，低通量透析每次透析僅能清除500～600 mg磷，每周3次，可能導(dǎo)致磷的潴留[11]。

HFHD-A組與HFHD-B組分別治療3個月后，血清BUN、Scr、UA等相關(guān)指標(biāo)水平組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是治療時間較短所致，長期治療時是否有意義尚有待研究。大量的臨床研究證實(shí)，血液透析濾過（HDF）和HP+血液透析（HD）也能有效清除高PTH、P水平，下降率均可達(dá)50%以上[12]。但其操作技術(shù)及設(shè)備等要求較高，難以普遍開展。因此，高、低通量透析器的交替使用或高通量透析器的連續(xù)使用可為預(yù)防和控制MHD患者的高磷血癥提供新途徑。

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