張赫男 李曦銘 胡越成 肖健勇 叢洪良△

隨著2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的作用也逐漸被人們所重視。在美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療第三次報告（ATPⅢ）中，糖尿病被列為冠心病的等危癥[1]。藥物洗脫支架與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在臨床中的廣泛應用，改善了冠心病患者的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）預后，但有研究顯示，冠心病合并2型糖尿病患者預后仍較非糖尿病患者差[2]。本研究旨在對比分析糖尿病與非糖尿病患者成功接受PCI的預后情況以及2型糖尿病與冠心病預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年5月—2010年5月于本院行冠狀動脈造影術（CAG）確診為冠心病并行PCI治療且病歷及隨訪資料完整的患者1 356例。納入標準：（1）臨床病史為患者本人提供并且資料詳實者。（2）經(jīng)CAG證實符合以下兩種情況者：CAG提示至少一支血管狹窄≥70%；臨床確診為冠心病且已經(jīng)置入支架進行治療。（3）成功行PCI治療，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥，如死亡、心肌梗死（MI）、急診冠狀動脈旁路移植術等，心肌缺血的癥狀和（或）體征緩解。排除標準：（1）血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定或出現(xiàn)心源性休克或射血分數(shù)＜0.40。（2）靶病變介入治療不成功者。（3）3個月內(nèi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質性損害。（4）住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，預期壽命小于1年者。（5）合并心肌病或多臟器功能衰竭患者。（6）行瓣膜修補術、置換手術或心臟移植手術者。（7）住院期間死亡患者。（8）住院期間資料不完整（患者簽字出院、拒絕治療等）。

1.2 方法 根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為糖尿?。―M）組 292例，男 188例，女 104例；非糖尿?。∟DM）組 1 064例，男772例，女292例。比較2組的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及冠心病家族史等一般情況，常規(guī)生化實驗室檢查纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、血清肌酐（Cr）、血尿酸（UA）及血尿素氮（BUN）。心臟超聲檢查左心房舒張末徑（LAEDD）、左心室舒張末徑（LVEDD）、肺動脈收縮壓（MM）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。比較2組不良事件發(fā)生比例。按冠狀動脈造影結果行SYNTAX評分[3]，比較DM組與NDM組平均積分；并根據(jù)積分分為低分組（0～22分）、中分組（23～32分）和高分組（≥33分）。于PCI術后12個月通過電話、門診復查或住院方式對患者進行隨訪。研究終點為術后12個月內(nèi)主要不良心腦血管事件（MACCE）：死亡、MI、靶血管再血管化（TVR）及卒中。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；無不良事件生存率應用Kaplan-Meier生存分析，組間比較行Log-Rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DM組與NDM組一般資料比較 與NDM組相比，DM組中女性患者、高血壓、有高血壓家族史者、有糖尿病家族史及有既往PCI史的患者所占比例均較高，有吸煙史者所占比例較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

Table 1 Comparison of basic data between NDM group and DM group表1 NDM組與DM組一般資料比較

2.2 DM組與NDM組生化和超聲指標比較與NDM組相比，DM組患者FIB、FBG、BUN、UA 及LAEDD 較高，TC、LDL-c、Cr及 LVEF 較低， 差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.05或P<0.01）；而2組TG、HDL-c、LVEDD和 MM差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），見表2。

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM組與DM組患者生化和超聲指標比較 （±s）

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM組與DM組患者生化和超聲指標比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.569*1.280 0.672 2.904**

2.3 DM組與NDM組SYNTAX積分比較 DM組SYNTA 積分（16.09±9.03）高于NDM組 （13.47±7.71），差異有統(tǒng)計學意義（t=3.316，P<0.01）。DM組中SYNTAX積分低、中及高分組患者分別為204（18.8%）、60（29.4%）及28（41.2%）例，NDM 組中低、中及高分組患者分別為880（81.2%）、144（70.6%）及40（58.8%）例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=270.904，P<0.01）。

2.4 2組不良事件發(fā)生率及生存分析比較 DM組心絞痛、死亡、MI及總不良事件構成比例較NDM組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但2組卒中及TVR構成比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。隨訪期間，NDM組的無不良事件生存率高于DM 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.781，P＜0.01），見圖1。

Table 3 Comparison of the incidence of adverse events within 12 months between NDM group and DM group表3 DM組與NDM組術后12個月不良事件發(fā)生率比較例（%）

Figure 1 The Kaplan-Meier curve of NDM group and DM group圖1 DM組和NDM組生存曲線（Kaplan-Meier法）

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織推測，未來20年心肌梗死將成為人類的第一死因[4]。目前，糖尿病是導致冠心病發(fā)病率和死亡率增加的主要因素，糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍[5]。研究認為，伴DM的冠心病患者，心肌梗死或血管重建治療者的預后均差于NDM患者[6]。目前，糖尿病對冠狀動脈的損害機制尚不明確。Stern提出的“共同土壤學說”認為，胰島素抵抗（IR）是眾多代謝性異常和心血管疾病的原始動因和致病基礎，并在解釋糖尿病與冠心病關聯(lián)方面已被廣泛接受[7-8]。血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子 （PAI）-1是一種快速纖溶系統(tǒng)抑制劑。糖尿病患者血管內(nèi)皮細胞受損，可使PAI-1在動脈硬化病灶和正常動脈的水平均升高，從而使內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)活性減弱，血漿FIB水平升高[9]。本研究結果顯示，DM組患者FIB高于NDM組，與文獻報道相符[10-11]，而增高的FIB聯(lián)合高尿酸、高LDL-c等可引起糖尿病患者的血液高凝狀態(tài)，導致糖尿病合并冠心病患者發(fā)生急性心血管事件的風險增高，提示臨床應重視冠心病患者高FIB水平對急性冠脈綜合征發(fā)生的預測作用。

高尿酸對冠脈內(nèi)皮的損傷基于尿酸促血小板黏附聚集、氧自由基形成、參與炎癥反應及激活RAAS等，尿酸水平與冠心病發(fā)病率、病死率間已被證實有明確的劑量關系。尿酸水平高同時又是2型糖尿病發(fā)病的危險因素[12]。尿酸高可以與肥胖、高血壓、IR、血脂異常等因素相協(xié)同，促進DM患者心血管疾病[13]、糖尿病腎病[14]等慢性并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中DM組血尿酸水平高于NDM組，與既往報道一致[15]，提示在冠心病或（和）2型糖尿病的各級預防中，臨床醫(yī)師應密切關注患者血尿酸的變化情況，積極防控高尿酸血癥。研究顯示，DM患者UA水平與血TG呈正相關，與HDL-c水平呈負相關[16]。本研究中NDM組患者TG和HDL-c水平差異無統(tǒng)計學意義，但NDM組LDL-c水平高于DM組，差異有統(tǒng)計學意義，考慮與NDM組冠心病二級預防依從性差，未充分用他汀類藥物進行調(diào)脂治療有關。

近年來，關于DM患者冠狀動脈病變特點的研究結果較一致，即與NDM冠心病患者比較，DM患者冠狀動脈病變程度更加嚴重，往往發(fā)病年齡較輕，心功能比較差，心絞痛、MI發(fā)生率高，病情進展迅速，容易發(fā)生心源性猝死，預后病死率高[17]。有研究表明，冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變特點主要表現(xiàn)為多支、彌漫性病變，病變狹窄嚴重[18]。本研究結果顯示，DM組LVEF均值較NDM組低，SYNTAX積分較高，差異有統(tǒng)計學意義，且DM患者在SYNTAX積分低分到高分組中，所占比例呈逐漸升高趨勢，成功行PCI治療者SYNTAX積分多為中低分，提示在全體SYNTAX評分≥33分的冠心病高?；颊咧校喜2DM者所占比例可能高于本研究中SYNTAX積分高分組中DM患者的41.2%比例。

Jensen等[19]對丹麥心臟中心12 347例冠心?。? 575伴和10 772不伴糖尿病患者）進行PCI治療后2年隨訪顯示，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及死亡的危險性較非糖尿病患者高。本研究中DM組行PCI治療后一年內(nèi)心絞痛、心肌梗死、死亡和總不良事件發(fā)生率均較NDM組高，且差異有統(tǒng)計學意義，這一結論與同期國外研究結果一致[20]。FIREMAN研究顯示，DM患者的TVR高于非DM患者，DM是導致支架內(nèi)血栓的獨立預測因素[21]。本研究中2組TVR差異無統(tǒng)計學意義，但考慮本研究為單中心隨訪，糖尿病對患者靶血管的再血管化治療產(chǎn)生的影響，需多中心樣本及長期隨訪進一步論證。

另外，本研究通過PCI術后隨訪顯示，冠心病患者在行PCI再血管化治療后1年左右總體預后較好，但冠心病合并2型糖尿病患者較單純冠心病患者不良事件發(fā)生率高，提示臨床醫(yī)師在其二級預防過程中應重視對血糖、血脂、尿酸、糖化血紅蛋白等危險因素的控制，及術后的長期抗栓治療。

[1]Expert panel on detection,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)[J].JAMA,2001,285(9):2486-2497.

[2]Yan SF,D Agati V,Schmidt AM,etal.Receptor for Advanced Glycation Endproducts (RAGE):a formidable force in the pathogenesis of the cardiovascular complications of diabetes and aging[J].Curr Mol Med,2007,7(8):699-710.

[3]Ong AT,Serruys PW,Mohr FW,el al.The SYNergy between percutancous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery(SYNTAX)study:design,rationale and run-in phase[J].Am Heart J,2006,151(6):1194-1204.

[4]Grundy SM,Benjamin IJ,Burke GL,etal.Diabetes and cardiovascular disease:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation,1999,100(10):1134-1146.`

[5]Syvanne M,Pajunen P,Kahn J,etal.Determinants of the severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes and in non-diabetic subjects[J].Coron Artery Dis,2001,12(2):99-106.

[6]Nasu K,Tsuchikane E,Katoh O,etal.Accuracy of in vivo coronary plaque morphology assessment:a validation study of in vivo virtual histology compared with in vitro histopathology[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(12):2405-2412.

[7]Dandona P,Aljada A,Bandyopadhyay A.Inflammation:the link between insulin resistance,obesity and diabetes [J].Trends Immunol,2004,25(1):4-7.

[8]Bastard JP,Maachi M,Lagathu C,etal.Recent advances in the relationship between obesity,inflammation,and insulin resistance[J].Eur Cytokine Netw,2006,17(1):4-12.

[9]Forst T,Hohberg C,Pfützner A.Cardiovascular effects of disturbed insulin activity in metabolic syndrome and in type 2 diabetic patients[J].Horm Metab Res,2009,41(2):123-131.

[10]Bogaty P,Poirier P,Simard S,et a1.Biological profiles in subjects with recurrent acute coronary events compared with subjects with long-standing stable angina[J].Circulation,2001,103,(25):3062-3068.

[11]Luc G,Bard JM,Juhan-Vague I,etal.C-reactive protein,interleukin-6,and fibrinogen as predictors of coronary heart disease:the PRIME Study[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2003,23(7):1255-1261.

[12]Chien KL,Chen MF,Hsu HC,etal.Plasma uric acid and the risk of type 2 diabetes in a Chinese community[J].Clin Chem,2008,54(2):310-316.

[13]Chu NF,Wang DJ,Lion SH,etal.Relationship between hyperuricemia and other cardiovascular disease risk factors among adult males in Taiwan[J].Eur JEpidemiol,2000,16(1):13-17.

[14]Bo S,Cavallo-Perin P,Gentile L,etal.Hypouricemia and hyperuricemia in type 2 diabetes:two different phenotypes[J].Eur J Clin Invest,2001,3l(4):318-321.

[15]Bock G,Dalla Man C,Campioni M,etal.Pathogenesis of prediabetes:mechanisms of fasting and postprandial hyperglycemia in people with impaired fasting glucose and/or impaired glucose tolerance[J].Diabetes,2006,55(12):3536-3549.

[16]Chen LY,Zhu WH,Chen ZW,etal.Relationship between hyperurieemia and metabolic syndrome[J].J Zhejiang Univ Sci B,2007,8(8):593-598.

[17]Brar SS,Kim J,Brar SK,etal.Long-term outcomes by clopidogrel duration and stent type in a diabetic population with de novo coronary artery lesions[J].JAm Coll Cardiol,2008,51(23):2220-2227.

[18]Holman RR,Paul SK,Bethel A,etal.Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes[J].N Engl JMed,2008,359:1565-1576.

[19]Jensen LO,Maeng M,Thayssen P,etal.Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention in patients with and without diabetes mellitus in Western Denmark[J].Am JCardiol,2010,105(11):1513–1519.

[20]Park DW,Flaherty JD,Davidson CJ,etal.Prognostic influence of diabetes mellitus on long-term clinical outcomes and stent thrombosis after drug-eluting stent implantation in asian patients[J].Am JCardiol,2009,103(5):646-652.

[21]Li Y,Li CX,Wang HC,etal.Efficacy and safety of Firebird sirolimus-eluting stent in treatment of complex coronary lesions in Chinese patients:one-year clinical and eight-month angiographic outcomes from the FIREMAN registry[J].Chin Med J(Engl),2011,124(6):817-824.