張赫男 李曦銘 胡越成 肖健勇 叢洪良△

隨著2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，糖尿病在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的作用也逐漸被人們所重視。在美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療第三次報告（ATPⅢ）中，糖尿病被列為冠心病的等危癥[1]。藥物洗脫支架與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在臨床中的廣泛應(yīng)用，改善了冠心病患者的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）預(yù)后，但有研究顯示，冠心病合并2型糖尿病患者預(yù)后仍較非糖尿病患者差[2]。本研究旨在對比分析糖尿病與非糖尿病患者成功接受PCI的預(yù)后情況以及2型糖尿病與冠心病預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年5月—2010年5月于本院行冠狀動脈造影術(shù)（CAG）確診為冠心病并行PCI治療且病歷及隨訪資料完整的患者1 356例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病史為患者本人提供并且資料詳實者。（2）經(jīng)CAG證實符合以下兩種情況者：CAG提示至少一支血管狹窄≥70%；臨床確診為冠心病且已經(jīng)置入支架進(jìn)行治療。（3）成功行PCI治療，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥，如死亡、心肌梗死（MI）、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)等，心肌缺血的癥狀和（或）體征緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定或出現(xiàn)心源性休克或射血分?jǐn)?shù)＜0.40。（2）靶病變介入治療不成功者。（3）3個月內(nèi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害。（4）住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，預(yù)期壽命小于1年者。（5）合并心肌病或多臟器功能衰竭患者。（6）行瓣膜修補(bǔ)術(shù)、置換手術(shù)或心臟移植手術(shù)者。（7）住院期間死亡患者。（8）住院期間資料不完整（患者簽字出院、拒絕治療等）。

1.2 方法 根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為糖尿病（DM）組 292例，男 188例，女 104例；非糖尿?。∟DM）組 1 064例，男772例，女292例。比較2組的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及冠心病家族史等一般情況，常規(guī)生化實驗室檢查纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、血清肌酐（Cr）、血尿酸（UA）及血尿素氮（BUN）。心臟超聲檢查左心房舒張末徑（LAEDD）、左心室舒張末徑（LVEDD）、肺動脈收縮壓（MM）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。比較2組不良事件發(fā)生比例。按冠狀動脈造影結(jié)果行SYNTAX評分[3]，比較DM組與NDM組平均積分；并根據(jù)積分分為低分組（0～22分）、中分組（23～32分）和高分組（≥33分）。于PCI術(shù)后12個月通過電話、門診復(fù)查或住院方式對患者進(jìn)行隨訪。研究終點為術(shù)后12個月內(nèi)主要不良心腦血管事件（MACCE）：死亡、MI、靶血管再血管化（TVR）及卒中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；無不良事件生存率應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析，組間比較行Log-Rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM組與NDM組一般資料比較 與NDM組相比，DM組中女性患者、高血壓、有高血壓家族史者、有糖尿病家族史及有既往PCI史的患者所占比例均較高，有吸煙史者所占比例較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

Table 1 Comparison of basic data between NDM group and DM group表1 NDM組與DM組一般資料比較

2.2 DM組與NDM組生化和超聲指標(biāo)比較與NDM組相比，DM組患者FIB、FBG、BUN、UA 及LAEDD 較高，TC、LDL-c、Cr及 LVEF 較低， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05或P<0.01）；而2組TG、HDL-c、LVEDD和 MM差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），見表2。

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM組與DM組患者生化和超聲指標(biāo)比較 （±s）

Table 2 Comparison of biochemical indicators and the common ultrasonic parameters between NDM group and DM group表2 NDM組與DM組患者生化和超聲指標(biāo)比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.569*1.280 0.672 2.904**

2.3 DM組與NDM組SYNTAX積分比較 DM組SYNTA 積分（16.09±9.03）高于NDM組 （13.47±7.71），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.316，P<0.01）。DM組中SYNTAX積分低、中及高分組患者分別為204（18.8%）、60（29.4%）及28（41.2%）例，NDM 組中低、中及高分組患者分別為880（81.2%）、144（70.6%）及40（58.8%）例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=270.904，P<0.01）。

2.4 2組不良事件發(fā)生率及生存分析比較 DM組心絞痛、死亡、MI及總不良事件構(gòu)成比例較NDM組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但2組卒中及TVR構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。隨訪期間，NDM組的無不良事件生存率高于DM 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.781，P＜0.01），見圖1。

Table 3 Comparison of the incidence of adverse events within 12 months between NDM group and DM group表3 DM組與NDM組術(shù)后12個月不良事件發(fā)生率比較例（%）

Figure 1 The Kaplan-Meier curve of NDM group and DM group圖1 DM組和NDM組生存曲線（Kaplan-Meier法）

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織推測，未來20年心肌梗死將成為人類的第一死因[4]。目前，糖尿病是導(dǎo)致冠心病發(fā)病率和死亡率增加的主要因素，糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍[5]。研究認(rèn)為，伴DM的冠心病患者，心肌梗死或血管重建治療者的預(yù)后均差于NDM患者[6]。目前，糖尿病對冠狀動脈的損害機(jī)制尚不明確。Stern提出的“共同土壤學(xué)說”認(rèn)為，胰島素抵抗（IR）是眾多代謝性異常和心血管疾病的原始動因和致病基礎(chǔ)，并在解釋糖尿病與冠心病關(guān)聯(lián)方面已被廣泛接受[7-8]。血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子 （PAI）-1是一種快速纖溶系統(tǒng)抑制劑。糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，可使PAI-1在動脈硬化病灶和正常動脈的水平均升高，從而使內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)活性減弱，血漿FIB水平升高[9]。本研究結(jié)果顯示，DM組患者FIB高于NDM組，與文獻(xiàn)報道相符[10-11]，而增高的FIB聯(lián)合高尿酸、高LDL-c等可引起糖尿病患者的血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致糖尿病合并冠心病患者發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險增高，提示臨床應(yīng)重視冠心病患者高FIB水平對急性冠脈綜合征發(fā)生的預(yù)測作用。

高尿酸對冠脈內(nèi)皮的損傷基于尿酸促血小板黏附聚集、氧自由基形成、參與炎癥反應(yīng)及激活RAAS等，尿酸水平與冠心病發(fā)病率、病死率間已被證實有明確的劑量關(guān)系。尿酸水平高同時又是2型糖尿病發(fā)病的危險因素[12]。尿酸高可以與肥胖、高血壓、IR、血脂異常等因素相協(xié)同，促進(jìn)DM患者心血管疾病[13]、糖尿病腎病[14]等慢性并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中DM組血尿酸水平高于NDM組，與既往報道一致[15]，提示在冠心病或（和）2型糖尿病的各級預(yù)防中，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者血尿酸的變化情況，積極防控高尿酸血癥。研究顯示，DM患者UA水平與血TG呈正相關(guān)，與HDL-c水平呈負(fù)相關(guān)[16]。本研究中NDM組患者TG和HDL-c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但NDM組LDL-c水平高于DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與NDM組冠心病二級預(yù)防依從性差，未充分用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療有關(guān)。

近年來，關(guān)于DM患者冠狀動脈病變特點的研究結(jié)果較一致，即與NDM冠心病患者比較，DM患者冠狀動脈病變程度更加嚴(yán)重，往往發(fā)病年齡較輕，心功能比較差，心絞痛、MI發(fā)生率高，病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生心源性猝死，預(yù)后病死率高[17]。有研究表明，冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變特點主要表現(xiàn)為多支、彌漫性病變，病變狹窄嚴(yán)重[18]。本研究結(jié)果顯示，DM組LVEF均值較NDM組低，SYNTAX積分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且DM患者在SYNTAX積分低分到高分組中，所占比例呈逐漸升高趨勢，成功行PCI治療者SYNTAX積分多為中低分，提示在全體SYNTAX評分≥33分的冠心病高?；颊咧?，合并T2DM者所占比例可能高于本研究中SYNTAX積分高分組中DM患者的41.2%比例。

Jensen等[19]對丹麥心臟中心12 347例冠心?。? 575伴和10 772不伴糖尿病患者）進(jìn)行PCI治療后2年隨訪顯示，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及死亡的危險性較非糖尿病患者高。本研究中DM組行PCI治療后一年內(nèi)心絞痛、心肌梗死、死亡和總不良事件發(fā)生率均較NDM組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)論與同期國外研究結(jié)果一致[20]。FIREMAN研究顯示，DM患者的TVR高于非DM患者，DM是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的獨立預(yù)測因素[21]。本研究中2組TVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮本研究為單中心隨訪，糖尿病對患者靶血管的再血管化治療產(chǎn)生的影響，需多中心樣本及長期隨訪進(jìn)一步論證。

另外，本研究通過PCI術(shù)后隨訪顯示，冠心病患者在行PCI再血管化治療后1年左右總體預(yù)后較好，但冠心病合并2型糖尿病患者較單純冠心病患者不良事件發(fā)生率高，提示臨床醫(yī)師在其二級預(yù)防過程中應(yīng)重視對血糖、血脂、尿酸、糖化血紅蛋白等危險因素的控制，及術(shù)后的長期抗栓治療。

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