范 倩 鞏 路 魏 蔚 孫文聞

干燥綜合征（Sjogren′s syndrome，SS）是一種以眼干和口干為主要臨床特征，并常累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。肺動脈高壓 （pulmonary arterial hypertension，PAH）是一種累及到肺部小血管的疾病，其根本特征是肺循環(huán)阻力不斷增加，最終導致肺動脈壓力升高以及右心功能衰竭，甚至死亡。原發(fā)性干燥綜合征（pSS）合并PAH常使病情復(fù)雜化、嚴重化?；颊咴缙诎Y狀隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，病情已不可逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷對預(yù)后十分重要。本研究通過對pSS確診患者進行肺動脈壓篩查，研究PSS并發(fā)PAH患者的臨床特征，探討PAH發(fā)生的可能原因，為早期診斷提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010年11月—2011年4月在我院感染免疫科住院及門診就診，符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準，并排除其他結(jié)締組織病的患者共61例。所有患者均排除先天性心臟病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、門靜脈高壓、肺靜脈閉塞、風濕性心臟病等。其中男2例，女 59 例，年齡 26～78 歲，平均（53±11）歲，病程 2 個月～20年。合并有PAH的10例患者入選PAH組，均為女性，平均年齡（53±10）歲，病程為（89±13）個月，其中 4 例無任何與PAH相關(guān)的臨床表現(xiàn)。無合并PAH的51例患者入選非PAH組，其中男 2例，女 49例，平均年齡（53±11）歲，病程為80（24.56,137.78）個月， 2 組間年齡（t=0.126）、性別（χ2=0.405）和病程（Z=0.427）差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有pSS患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、胸悶或胸痛、進行性呼吸困難和雷諾現(xiàn)象等。

1.2.2 樣本采集及檢測方法 采集所有研究對象清晨空腹（8 h以上）外周靜脈血共12 mL，分別置于含枸櫞酸鈉管4 mL查紅細胞沉降率 （ESR）；EDTA-K2管2 mL查血細胞；含肝素鋰管3 mL查球蛋白（GLO）；普通管3 mL，采用免疫比濁法（美國BECKMAN IMMAGE-800特定蛋白分析儀）測定反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G（IgG）、補體，采用免疫印跡法和ELISA（歐蒙試劑盒）測定抗SSA、抗SSB、抗U1RNP、類風濕因子（RF）、抗心磷脂抗體（ACL）。經(jīng)4℃保存，標本在1 h內(nèi)送至我院檢查科檢測。

1.2.3 輔助檢查 （1）超聲心動檢查。選用PHILIPSIE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.1～4.2 MHz。取心尖四腔心切面，利用連續(xù)多普勒技術(shù)采集三尖瓣口收縮期反流頻譜，測量三尖瓣最大反流速度，估測肺動脈收縮壓（PASP）。同時測量左房內(nèi)徑（LAD）、右房內(nèi)徑（RAD）、左室內(nèi)徑（LVD）、右室內(nèi)徑（RVD）、主動脈根部內(nèi)徑（AAO）、主肺動脈內(nèi)徑（MPA）、室間隔厚度（IVS）及左室后壁厚度（LVPW）和運動，測量左、右室功能，心包積液等。（2）胸部CT檢查。采用Bright Speed S 8層螺旋CT機，采用Helical掃描模式。在患者平靜呼吸狀態(tài)屏氣的情況下，以X線準直寬度20 mm，層厚 10 mm，間隔 10 mm，床進速度 27 mm/圈，螺距 1.35∶1行全肺掃描。

1.3 PAH診斷標準 彩色多普勒超聲心動圖 （ultrasonocardiograph，UCG） 示靜息肺平均動脈壓 （MAP）>3.3 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）或 PASP>4 kPa，或運動時 MAP>4 kPa[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特征和實驗室檢查結(jié)果 pSS并發(fā)PAH 者占 16.4%（10/61），PAH 組中 PASP為31～64 mm Hg，平均（40±9）mm Hg。2 組心悸、雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)病變等發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；而發(fā)熱、干咳、胸悶或胸痛、進行性呼吸困難、胸腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 2組患者臨床特征的比較 例（%）

2組補體C3差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；而白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、GLO、CRP、IgG、ESR 水平以及抗 SSA（+）、抗 SSB（+）、抗U1RNP（+）、RF（+）、ACL（+）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表2、3。

2.2 多普勒超聲心動檢查結(jié)果 在10例PAH患者中，1例存在心包積液，8例存在不同程度的舒張功能受損，其中2例僅伴有右心系統(tǒng)擴大，3例同時出現(xiàn)左心和右心系統(tǒng)擴大。PAH組LAD、RAD、RVD和MPA高于非PAH組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05或 P＜0.01），而 2組 LVD、AAO、IVS、LVPW 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Table 3 Comparison of laboratory counting data between two groups of patients表3 2組患者實驗室檢查計數(shù)資料的比較 例（%）

Table 4 Comparison of UCG measurement results between two groups of patients表4 2組患者UCG測量結(jié)果的比較 （mm，±s）

Table 4 Comparison of UCG measurement results between two groups of patients表4 2組患者UCG測量結(jié)果的比較 （mm，±s）

*P<0.05，**P<0.01

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3 討論

3.1 pSS并發(fā)PAH的發(fā)生率 近年來，pSS患者中并發(fā)PAH的臨床患者明顯增加，本研究中pSS患者并發(fā)PAH者達16.4%，Vassilion等[2]總結(jié)了 107例pSS患者資料，發(fā)現(xiàn)24例存在PAH，占22.4%?；赑AH在pSS中較高的發(fā)生率，臨床上應(yīng)予以足夠重視。

3.2 pSS并發(fā)PAH的相關(guān)因素 在本研究中，PAH組中雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)病變的發(fā)生率均為50%，明顯高于非PAH組，與文獻[3]報道相符。雷諾現(xiàn)象發(fā)生的機制是反復(fù)的肺血管痙攣，引起肺血管壓力的增高，從而引起PAH。肺間質(zhì)損害合并肺血管床的廣泛病變可能是PAH發(fā)病的另一機制。筆者還觀察到當患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象或肺間質(zhì)病變時心悸發(fā)生率明顯升高，因此提示對于有心悸臨床癥狀的患者，應(yīng)及早進行PAH的篩查，以盡早診斷。另外，既往文獻提出免疫在PAH發(fā)生機制中同樣起重要作用[4]。Nakagawa等[5]曾報道一例pSS合并重度PAH患者肺活檢發(fā)現(xiàn)肺動脈壁有IgM、IgA及補體C1q沉積，本研究中也發(fā)現(xiàn)PAH組補體C3減低明顯?；诿庖弋惓Ｔ趐SS合并PAH發(fā)病中的重要作用，免疫抑制治療是pSS合并PAH的基礎(chǔ)治療，若能聯(lián)合新近開發(fā)的降肺動脈壓藥物，則可進一步提高療效，延長患者生存期。

3.3 pSS并發(fā)PAH的早期診斷 右心導管直接檢測肺動脈壓是診斷PAH的金標準，但具有一定的創(chuàng)傷性和風險性，且價格昂貴，不便于隨訪復(fù)查，臨床應(yīng)用受到限制；而超聲心動圖估測肺動脈壓具有無創(chuàng)性、易重復(fù)的優(yōu)點[6]。UCG檢查利用三尖瓣反流速度估測肺動脈收縮壓，與右心導管檢查相比敏感度達90%、特異度達75%[7]。本研究中PAH組中8例存在舒張功能受損，LAD、RAD、RVD、MPA 明顯擴大，與文獻[8]報道的PAH患者中往往有心腔擴大，且pSS伴發(fā)PAH的患者常死于右心衰竭相符。其機制為長期PAH可引起右心室長期負荷加重而導致右心室肥厚、擴大。因此右心室肥厚順應(yīng)性降低，右心室舒張末壓增高，右心房代償性增大。若代償失調(diào)可導致右心衰竭。特別值得注意的是，本研究中PAH組有4例患者無任何與PAH相關(guān)的臨床表現(xiàn)，因此建議pSS患者無論有無心肺系統(tǒng)癥狀，均應(yīng)行UCG篩查，以期盡可能的早發(fā)現(xiàn)PAH。

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