許 冰

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

1969年，Barrows在麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)建“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法后，其一系列教學(xué)改革措施很快便引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛興趣。醫(yī)學(xué)教育中的PBL，是指在醫(yī)學(xué)教育中以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，在臨床前期課或臨床課中，以病人問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)。國內(nèi)經(jīng)過十余年的教學(xué)探索與實(shí)踐，在PBL教學(xué)上已取得了不少階段性的成果[1]。但是，PBL教學(xué)法既有可能使教學(xué)效果得到提高，也有可能帶來某些不良的后果。所以，應(yīng)該以積極和審慎的態(tài)度進(jìn)行PBL教學(xué)改革，客觀、準(zhǔn)確地評價PBL的教學(xué)效果，揚(yáng)長避短，總結(jié)PBL教學(xué)經(jīng)驗，提高教師及教學(xué)管理人員的技術(shù)水平，從而更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，簡稱OSCE）是一種客觀性較強(qiáng)的用于評價臨床能力的方法。它要求應(yīng)試者在特定的時間內(nèi)通過多個“考站”完成一系列的臨床任務(wù)，并用一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，從而評價應(yīng)試者的臨床技能和（或）態(tài)度。近年來，越來越多的國外醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)把OSCE當(dāng)作一種考查醫(yī)學(xué)生臨床能力的評價工具。本研究應(yīng)用OSCE探討臨床見習(xí)階段開展PBL教學(xué)的實(shí)施效果，為今后PBL教學(xué)的優(yōu)化提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2005級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制和2004級臨床八年制兩個層次的在我院見習(xí)的在冊學(xué)生（這兩批學(xué)生同年進(jìn)入我院見習(xí)）共354人，其中五年制學(xué)生254人，八年制學(xué)生100人。以學(xué)生學(xué)號作為編號，采用分層系統(tǒng)抽樣的方法，將五年制和八年制的學(xué)生分為兩層：第一層為五年制見習(xí)學(xué)生，采用系統(tǒng)抽樣的方法，學(xué)號尾數(shù)是單數(shù)的共130人進(jìn)入PBL教學(xué)組，學(xué)號尾數(shù)是雙數(shù)的共124人進(jìn)入傳統(tǒng)教學(xué)組。第二層為八年制見習(xí)學(xué)生，學(xué)號尾數(shù)是雙數(shù)的共50人進(jìn)PBL教學(xué)組，學(xué)號尾數(shù)是單數(shù)的共50人進(jìn)入傳統(tǒng)教學(xué)組。

1.2 PBL實(shí)施方法

以一個PBL病例開始小組學(xué)習(xí)討論。每個病例學(xué)習(xí)兩次（間隔3～4天）。這個病例的每部分以模擬臨床實(shí)踐中所遇到的場景方式展示出來。第一次學(xué)習(xí)課給學(xué)生提供相關(guān)信息，包括弄清不熟悉的術(shù)語、界定學(xué)習(xí)目標(biāo)等，每位學(xué)生將選一個學(xué)習(xí)要點(diǎn)，在下一次學(xué)習(xí)課前進(jìn)行研究，寫一份1～2頁的書面討論，并與小組同學(xué)相互閱覽。第二次學(xué)習(xí)課期間，小組根據(jù)新的信息討論回顧此病例，并完成余下的學(xué)習(xí)部分。

1.3 研究方法

當(dāng)所有的臨床見習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，在兩周內(nèi)組織學(xué)生參加見習(xí)出科考試?？荚嚨膬?nèi)容為OSCE標(biāo)準(zhǔn)化測試，題目由中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)科根據(jù)教學(xué)大綱擬訂，并由未參加臨床見習(xí)帶教的教師負(fù)責(zé)考試實(shí)施。五年制和八年制考試的內(nèi)容相同，主要由下面幾個內(nèi)容構(gòu)成。

（1）收集病史的能力評價：包含問診內(nèi)容、問診技巧兩個考試成績。

（2）體格檢查能力評價：包含體檢內(nèi)容、體檢技巧兩個考試成績。

（3）臨床思維能力評價：包含計算機(jī)模擬病例考站成績、短站考試成績和標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試成績。

（4）將上述幾部分成績合并計算總分，根據(jù)總分評價PBL的教學(xué)效果。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生基本情況比較

五年制及八年制學(xué)生在PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的分組上經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果顯示，在年齡、性別、對PBL教學(xué)法的態(tài)度（支持/反對）以及帶教教師的職稱分布上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果比較

（1）五年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生OSCE考試得分比較見表1。

表1 五年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組總教學(xué)效果比較（，分）

表1 五年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組總教學(xué)效果比較（，分）

收集病史成績體格檢查成績臨床思維能力成績OSCE總得分79.76±8.9074.19±8.8180.21±8.7277.27±8.160.0050.0470.0260.00783.23±7.8377.24±6.2283.84±7.1282.17±7.874.762.023.274.24調(diào)查項目 PBL教學(xué)組（n=130） 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=124） t P

表1中所有成績均為百分制，總得分的計算為加權(quán)分，收集病史成績的權(quán)重為0.3，體格檢查成績的權(quán)重為0.3，臨床思維能力成績的權(quán)重為0.4。從上表可以看出，PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，在收集病史、體格檢查、臨床思維能力的OSCE考核成績中，經(jīng)過兩獨(dú)立樣本的t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PBL教學(xué)組的成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。

（2）八年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生OSCE考試得分比較見表2。

表2 八年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組總教學(xué)效果比較（，分）

表2 八年制PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組總教學(xué)效果比較（，分）

收集病史成績體格檢查成績臨床思維能力成績OSCE總得分調(diào)查項目 PBL教學(xué)組（n=50） 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=50） t P 80.98±7.0876.28±8.0182.67±8.1980.64±8.8584.17±7.2480.12±7.4388.26±8.5485.34±8.753.342.725.274.130.0170.0320.0000.002

表2中所有成績均為百分制，總得分的計算為加權(quán)分，收集病史成績的權(quán)重為0.3，體格檢查成績的權(quán)重為0.3，臨床思維能力成績的權(quán)重為0.4。從表2可以看出，PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，在收集病史、體格檢查、臨床思維能力的OSCE考核成績中，經(jīng)過兩獨(dú)立樣本的t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PBL教學(xué)組的學(xué)生成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是提高臨床綜合能力，而臨床能力是醫(yī)學(xué)生從事臨床實(shí)踐活動必須具備的實(shí)踐能力。PBL教學(xué)法在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。通過對醫(yī)學(xué)生臨床能力評價來研究PBL的實(shí)施效果，能夠充分調(diào)動學(xué)生、教師和教育管理者3方面的積極性；通過評價提供的反饋信息，可以檢查和鑒定教學(xué)改革質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高[2]。然而，任何教學(xué)改革的潛在價值和對其最終的評價都需要經(jīng)過長期的實(shí)踐，并在學(xué)生的學(xué)習(xí)中得到體現(xiàn)，而非通過幾門課程的實(shí)踐、一個階段的學(xué)習(xí)就能給出最終的結(jié)論，但我們通過研究仍能從中得到一些啟示[3]。

本次PBL課程評價的被調(diào)查者是醫(yī)學(xué)五年制和八年制的學(xué)生，考慮到五年制和八年制本身的辦學(xué)特點(diǎn)，在應(yīng)用PBL教學(xué)的時候，應(yīng)將兩種層次的學(xué)生單獨(dú)分組。在本次調(diào)查中，分別對五年制學(xué)生和八年制學(xué)生采用PBL教學(xué)進(jìn)行了分析。從調(diào)查結(jié)果來看，無論是五年制還是八年制，在臨床見習(xí)時實(shí)行PBL教學(xué)是有效的。

但本次研究對象僅為中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，PBL教學(xué)對學(xué)生能力要求較高，因而此結(jié)論是否適用一般學(xué)?；蛞话銓W(xué)習(xí)能力的學(xué)生有待進(jìn)一步研究。另外，運(yùn)用OSCE對PBL進(jìn)行教學(xué)效果的分析中，缺少對學(xué)生不同能力（如文獻(xiàn)查閱、英文能力等）以及對PBL教學(xué)中遇到問題的分析，這還有待進(jìn)一步研究，以更好地推進(jìn)PBL教學(xué)。

[1]夏蕙，顧鳴敏，陸斌杰，等.國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)的回顧與展望[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（9）：6-7.

[2]胡志紅，孟黎，胡詠梅，等.PBL教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2003，5（5）：463-464.

[3]張紅菱，陳靖，舒劍萍，等.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法效果評價[J].護(hù)理研究，2004，18（1）：73-74.