王文廣 劉淑華 呂春艷

竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT)是近年來(lái)用于預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)心肌梗死患者發(fā)生不良心臟事件危險(xiǎn)程度的心電學(xué)指標(biāo)。通過(guò)室性期前收縮(室早)引起竇性節(jié)律的先快后慢的生理現(xiàn)象，得出2個(gè)定量測(cè)量HRT的指標(biāo):震蕩初始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)。本研究旨在探討TO和TS與陳舊性心肌梗死患者心功能之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象和分組 選取2006年5月至2010年5月在我院心內(nèi)科病區(qū)和冠心病監(jiān)護(hù)病區(qū)陳舊性心肌梗死(發(fā)生心肌梗死＞3月)患者行Holter檢查有室早患者共67例，根據(jù)心臟彩超檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%者為心力衰竭(HF)組[1]，共28例，其中男17例，女 11例，年齡57～69歲;LVEF≥45%者為非心力衰竭(NHF)組，共39例，其中男23例，女16例，年齡55～69歲;無(wú)心肌梗死病史Holter檢查有室早患者30例為對(duì)照組，其中冠心病21例，高血壓9例，男15例，女15例，年齡57～68歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1周之內(nèi)急性心肌梗死患者，確診糖尿病患者，心功能Ⅳ級(jí)患者，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者及肥厚型心肌病患者。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目 全部受試者均接受心臟彩超、心功能檢查，測(cè)量EF值。24 h長(zhǎng)程心電圖(Holter)記錄，分別計(jì)算受試者的TO和TS。

1.3 檢測(cè)方法 采用康泰公司的動(dòng)態(tài)心電圖儀24 h心電監(jiān)測(cè)，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)出符合條件的室早(室早前2個(gè)和其后20個(gè)均為竇性心律)進(jìn)行HRT檢測(cè)，計(jì)算TO和TS值。(1)TO的測(cè)量:TO代表室早后竇性心律的加速，用室早后的前2個(gè)竇性心律RR間期的均值，減去室早前的前2個(gè)竇性心律RR間期的均值，兩者之差再除以后者，所得結(jié)果為TO，TO的中性值為0，TO＞0表示室早后初始竇性心律減速;TO＜0表示室早后初始竇性心律加速;TO=0表示HRT現(xiàn)象消失。(2)TS的測(cè)量:TS是定量分析室早后是否存在竇性心律減速的參數(shù)，首先測(cè)定室早后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，以RR值為縱坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)竇性心律的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結(jié)果。TS值以每個(gè)RR間期的毫秒變化值表示，TS的中性值為2.5 ms/RR間期，當(dāng)TS＞2.5 ms/RR間期，表示竇性心律存在減速現(xiàn)象;TS＜2.5 ms/RR間期，表示竇性心律不存在減速現(xiàn)象;TS=2.5 ms/RR間期，表示HRT現(xiàn)象消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以珋表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組間平均年齡、血壓及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組HRT比較 與對(duì)照組比較，HF組與NHF組的TO值顯著增高，TS值顯著降低(P＜0.01)。HF組與NHF組相比，TO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，TS值顯著降低(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 3組平均年齡、血壓及血脂情況比較)

表1 3組平均年齡、血壓及血脂情況比較)

項(xiàng)目 HF組(n=28)NHF組(n=39)對(duì)照組(n=30)年齡(歲)64.8±7.4 63.1±7.1 64.9±6.6高血壓(n，%) 10(35.7) 11(28.2) 9(30)LDL-C(mmol/L) 2.46±0.94 2.51±1.07 2.57±0.98 TC(mmol/L) 4.35±1.34 4.54±1.63 4.60±1.41 TG(mmol/L)2.04±0.65 1.94±0.81 2.11±0.78

表2 3組TO及TS均值比較

表2 3組TO及TS均值比較

注:與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.01;與NHF組比較，△△P＜0.01

組別 TO值(%) TS值(ms/RR)HF組(n=28) 0.21±1.31＊＊ 1.24±0.39＊＊△△NHF組(n=39) 0.12±1.15＊＊ 2.51±0.51＊＊對(duì)照組(n=30)－1.52±0.91 4.81±0.84

3 討論

HRT是室早后，竇性心律可出現(xiàn)短期的波動(dòng)，既有短暫的心率加速，也有短暫的心率減速的過(guò)程，是自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室早這種微弱刺激出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)，同時(shí)反映了竇房結(jié)的雙向變時(shí)功能。HRT現(xiàn)象的減弱和消失在缺血性心臟病尤其心肌梗死患者中常見(jiàn)，而且提示主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率增加。國(guó)外2個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)ATRAMI和EMIAT均證實(shí)了這一觀點(diǎn)[2-3]。

HRT現(xiàn)象是健康心臟對(duì)室早的正常反應(yīng)，當(dāng)患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心肌存在低灌注、低搏出、心肌擴(kuò)張、重構(gòu)、壞死、凋亡、纖維化等情況時(shí)，心肌感受器末端變形、受損，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動(dòng)超過(guò)正常，這種交感神經(jīng)的激活和迷走神經(jīng)的抑制可能造成壓力反射的遲鈍，使部分器質(zhì)性心臟病患者如心肌梗死、HF患者室早后HRT現(xiàn)象減弱或消失[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者無(wú)論有無(wú)HF出現(xiàn)，均有TO值異常;而心肌梗死后HF組TO及TS值均異常;HF組患者TO、TS值較NHF患者偏離正常值高。這也說(shuō)明低EF值患者TO、TS值異常更明顯，尤其TS值的異常，說(shuō)明心肌梗死后HF患者主要不良心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)更高。有研究表明TO和TS與心率變異性均有很強(qiáng)的相關(guān)性，但只有TS與左室EF有關(guān)。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。這也說(shuō)明HRT不但反映了自主神經(jīng)功能的變化，也反映了左室功能的變化。通過(guò)心功能和HRT結(jié)合，可更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并對(duì)臨床治療有重要的參考價(jià)值。

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