王暉 龍登毅 錢嵐 周德聰

大腦中動脈(MCA)狹窄患者每年卒中的發(fā)生率為7% ～17%[1]，但由于腦血流儲備功能的存在，有相當部分MCA狹窄患者無臨床癥狀。研究表明腦血管反應性受損患者發(fā)生腦梗死的危險性較正常者增高4～5倍[2]。經顱多普勒(TCD)屏氣試驗推算屏氣指數(shù)(BHI)作為評價腦血管反應性的指標，其可靠性及可行性得到了認可[3]。因此，本研究應用TCD屏氣試驗檢測無癥狀性MCA狹窄中老年患者與無MCA狹窄中老年人的腦血管反應性，以評價無癥狀性MCA狹窄中老年患者發(fā)生卒中的風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準:年齡55～80歲;兩側顳窗透聲良好，能清晰顯示血流頻譜;無嚴重心肺疾病，能自愿配合檢查;無腦卒中或TIA的病史、癥狀和體征。

1.1.2 病例資料:2009年5月至2011年12月我院健康體檢的中老年人，行TCD常規(guī)檢測，符合MCA狹窄診斷標準并復查TCD結果仍提示同部位符合MCA狹窄診斷標準的45例無癥狀性MCA狹窄患者列為狹窄組，其中男29例，女16例，年齡(62.28±5.11)歲。合并高血壓18例，糖尿病8例，高脂血癥5例。與狹窄組年齡、性別匹配的56例無MCA狹窄中老年人列為對照組，其中男39例，女17例，年齡(64.89±6.79)歲。對照組均無心肌梗死、高血壓、糖尿病病史。2組年齡，性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢測:試驗前所有被研究者常規(guī)進行TCD檢測，采用深圳理邦CBS-Ⅱ TCD檢測儀，標準的血管超聲檢測方法[4]。MCA 狹窄的診斷標準[5]:(1)血流速度增快，尤其是局限性血流速度增快(收縮期峰值流速＞160 cm/s，平均血流速度＞100 cm/s即可診斷，如果血流速度處于臨界值(收縮期峰值流速140～160 cm/s，平均血流速度80～100 cm/s)，就要看兩側是否對稱及是否伴有頻譜紊亂。(2)血流頻譜紊亂(頻窗消失，渦流伴雜音)。

1.2.2 屏氣試驗:試驗在安靜舒適的環(huán)境下進行。患者取仰臥位，在顳窗放置2 MHz脈沖探頭，取得理想的MCA信號后，在受試者平靜呼吸時記錄雙側MCA平均流速，約4 min后，要求被檢查者于1次正常吸氣后屏住呼吸約30 s，持續(xù)記錄雙側MCA平均流速，記錄每位受檢者屏氣試驗前后的雙側MCA平均血流速度及屏氣持續(xù)時間。休息3～4 min后，再重復1次整個操作程序。取2次試驗結果的平均值，計算BHI=(屏氣后平均血流速度－靜息狀態(tài)平均血流速度)/靜息狀態(tài)平均血流速度×100%/屏氣時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理應用SPSS 11.0軟件包統(tǒng)計進行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經常規(guī)TCD檢查，45例狹窄患者共檢測MCA 90條，發(fā)現(xiàn)62條MCA狹窄，其中17例患者為雙側狹窄。56例對照組共檢測MCA 112條，無1例狹窄病變。

2.2 屏氣后42例MCA狹窄患者與56例對照組MCA平均血流速度均有不同程度的增加，1例雙側MCA狹窄患者MCA平均血流速度無明顯變化，2例單側MCA狹窄患者出現(xiàn)患側MCA平均血流速度下降。

2.3 屏氣后血管狹窄組BHI(0.92±0.29)%/s顯著低于對照組(1.05±0.35)%/s(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 狹窄組與對照組屏氣前后MCA平均流速及BHI的比較

表1 狹窄組與對照組屏氣前后MCA平均流速及BHI的比較

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

組別 n 血管數(shù) 屏氣前平均流速(cm/s) 屏氣后平均流速(cm/s)BHI狹窄組 45 90 105.1±9.2 134.2±10.4 0.92±0.29＊＊對照組56 112 51.2±11.5 67.3±12.1 1.05±0.35

3 討論

TCD是顱內動脈狹窄的重要診斷和篩查工具。與磁共振成像(MRA)、CT血管造影術(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)相比，TCD具有無創(chuàng)、經濟、可靠、安全、方便及可實時評價腦血流動力學的特點。美國神經病學會2004年發(fā)表了TCD評價指南[6]，其診斷顱內動脈狹窄敏感性為85%～95%，特異性為90% ～98%。目前國際上TCD診斷顱內動脈狹窄已不再需要與血管造影檢查作對照且結果非?？煽縖7]。

腦血管反應性是指腦血管自身所具有的收縮及舒張調節(jié)能力，它對維持穩(wěn)定的腦血流量具有重要意義，是反映腦儲備功能的重要指標。目前評價腦血管反應性的技術有MRI、正電子發(fā)射斷層成像術(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)和TCD等，采用吸入5%CO2、注射乙酰唑胺和屏氣試驗等方法與上述診斷技術相結合，均獲得滿意效果，但前三種診斷技術由于設備昂貴，操作復雜，難以在臨床上廣泛應用。而TCD結合屏氣試驗通過呼吸抑制引起腦血管反應性和腦血流改變，具有方法簡單，重復操作性強、患者較易配合檢查及安全等優(yōu)點。

臨床研究發(fā)現(xiàn)當大血管狹窄或閉塞時，只要建立足夠的側支循環(huán)和足夠的供血區(qū)小血管擴張代償，就能夠避免發(fā)生腦組織缺血及相關的臨床癥狀。只有在小血管自動調節(jié)失代償時，才會出現(xiàn)腦組織缺血和梗死，因此，研究并評定腦部小血管功能有助于預警卒中的風險。本組研究顯示，屏氣試驗后狹窄組BHI值顯著低于對照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。因此考慮狹窄組存在腦血管反應性降低。與劉俊艷等[8]研究結果一致。當MCA狹窄時血流受阻，病變遠端壓力下降，遠端腦組織灌注量不足，由于Willis環(huán)不參加側支代償，而軟腦膜吻合支對MCA分布區(qū)代償作用有限，狹窄遠端的腦組織缺乏有效的側支循環(huán)代償而處于低灌注狀態(tài)，狹窄遠端毛細血管代償性擴張增加腦血流量以維持局部腦組織代謝的需要，當通過屏氣使血液中CO2濃度增高時，由于狹窄遠端小血管已經處于擴張狀態(tài)，血管舒張能力降低，血管儲備減少，腦血流增加不顯著，表現(xiàn)為BHI值下降，而屏氣后MCA平均血流速度下降，提示有腦內盜血的存在。說明無癥狀性MCA狹窄患者雖然無臨床癥狀，但其腦血管反應性受損，調節(jié)潛能縮減，而這種腦血管反應性的下降對于無癥狀性MCA患者腦灌注壓的維持以及其卒中的發(fā)生起到至關重要的作用。

研究表明隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年腦卒中的危險性翻一番[9]。因此，需要重視中老年腦卒中高危人群腦血管反應性的檢測，以便更全面真實了解腦循環(huán)狀況，及早采取相應措施。TCD結合屏氣試驗簡便易行且無創(chuàng)，可作為一項常規(guī)篩查試驗用于評估中老年腦卒中高危人群腦血流自身調節(jié)功能及發(fā)生低灌注卒中的危險性，對臨床缺血性卒中的防治具有重要意義。

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