中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（沈陽110001）

杜紹楠 班允超 李 龍 劉 佳 趙 正 韓 圣 李志鵬 景治濤▲

垂體膿腫（Pituitary abscess，PA）是一種相對少見病，主要表現(xiàn)為壓迫周圍結(jié)構(gòu)所致的頭痛和視功能障礙等癥狀，可并發(fā)尿崩癥，腦垂體功能低下，很少以炎癥起病，手術(shù)前容易誤診。本組收集近年我院手術(shù)病理確診的15例垂體膿腫資料，以探討其影像學(xué)特點。

資料與方法

1 臨床資料 收集2000年1月至2012年1月共15例垂體膿腫患者，其中男5例，女10例，男女之比為1∶2，年齡為17～69歲，平均47.9歲。病程為5d至4年，平均0.83年。臨床表現(xiàn)為“視力視野障礙”12例（80%），其中伴視力下降9例，對側(cè)視野偏盲4例，復(fù)視2例；“頭痛”8例（53.33%），其中1例伴惡心未吐，7例（46.67%）有“泌乳、月經(jīng)紊亂或性功能障礙或乏力、毛發(fā)脫落、多睡”等表現(xiàn)，6例（40%）有“多飲多尿”，僅2例（13.3%）有“發(fā)熱”并以此為主訴癥狀而就診。內(nèi)分泌學(xué)檢查提示：3例有血泌乳素（PRL）升高（1001.90～1518.22），4例表現(xiàn)為生長激素（GH）水平下降，2例男性FSH、LH水平下降，1例男性睪酮水平下降。其余5例患者垂體功能正常。

2 檢查方法 CT檢查使用TOSHBA Aquillion 4層多排螺旋CT機，層厚5mm，120kV，150mA，MRI檢查：使用GE Signa HD 1.5T超導(dǎo)型MR機，T1WI（TR＝450～500ms，TE＝15～20ms），T2WI（TR＝3500～4500ms，TE ＝90～100ms），掃描層厚3mm，層距0.3mm，增強掃描采用靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1mmol／體重。

圖1 平掃示鞍區(qū)類圓形等密度信號；矢狀位骨窗像可見鞍底骨質(zhì)部分破壞

結(jié) 果

1 CT表現(xiàn) CT示7例鞍區(qū)呈等密度（見圖1），5例呈低密度，1例呈略高密度，2例為混雜密度病灶，邊界均清楚。冠狀位可見鞍區(qū)向上突起等密度或低密度病灶，2例矢狀位骨窗像可見鞍底骨質(zhì)部分破壞（見圖1）。膿腫直徑1.0～2.8cm，平均1.8cm，位于鞍內(nèi)者10例，向鞍上擴大者5例。其中7例行增強檢查，其中5例囊壁強化，另2例未強化。

2 MRI表現(xiàn) MRI均顯示鞍區(qū)正常垂體、垂體柄消失，代之以類圓形囊狀占位性病變，囊壁厚1～5mm，11例長T1，長T2信號，2例呈等T1，長T2信號，2例呈混雜信號影。增強后可見13例呈囊壁環(huán)形均勻強化，其中6例同時伴有蝶竇內(nèi)黏膜增厚（見圖2，3），且冠狀位可見垂體柄增粗及強化（見圖2，3）。另1例增強不均勻，同時累及一側(cè)海綿竇，表現(xiàn)為海綿竇明顯強化。MRI顯示垂體柄及蝶竇炎癥較理想，而CT可更好顯示鞍底骨質(zhì)破壞。

圖2 T1WI呈鞍區(qū)類圓形等信號影，蝶竇黏膜增厚；增強后示囊壁呈環(huán)形強化，蝶竇黏膜強化；冠狀位示邊緣環(huán)形強化

圖3 T1WI呈等信號，垂體柄可見增粗；垂體柄可見增粗及強化／冠狀位示垂體柄增粗及強化，呈“葫蘆形”

3 術(shù)前診斷、誤診、術(shù)中所見及病理特征 術(shù)前診斷為垂體瘤9例，垂體瘤伴部分囊變4例，垂體膿腫1例，垂體炎1例。15例患者均采用經(jīng)蝶竇垂體探查手術(shù)，術(shù)中多見黃色或黃白色粘稠液體流出、涌出、被抽出，亦有1例抽出陳舊性血性液體及膿汁，1例見白色液體流出；留取標本后應(yīng)用生理鹽水、3%過氧化氫溶液、抗生素溶液反復(fù)沖洗至清亮（見圖4）。術(shù)后3例細菌培養(yǎng)呈陽性，分別為革蘭陽性球菌（葡萄球菌）3例，大腸桿菌2例，酵母菌1例，其余9例未分離出致病微生物。隨訪1至3年均未見膿腫復(fù)發(fā)，7例頭痛消失，1例頭痛改善；7例視功能障礙改善，2例無明顯改善；4例垂體功能障礙者仍存在垂體功能不足長期補充地塞米松和甲狀腺素。

病理學(xué)評價是垂體膿腫診斷所必需的，其特征是膿腫壁和壞死組織背景下的分葉核粒細胞和巨噬細胞浸潤（見圖5）。

圖4 術(shù)中切開鞍底硬膜時見黃白色膿汁涌出；腫完全清除后，鞍隔下降滿意

圖5 光鏡下見大量中性粒細胞局灶性浸潤，血管豐富，擴張充血并有出血

討 論

垂體膿腫相對罕見，垂體膿腫可分原發(fā)性繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性為血源性，繼發(fā)性常繼發(fā)于鞍區(qū)病變術(shù)后或由鄰近病灶擴展所致。1914年Simmonds報道了第1例垂體膿腫［1］，印度北部近十年其發(fā)生率為0.4%［2］，日本研究機構(gòu)報道其發(fā)生率為0.6%［3］，其他報道也在0.2%～0.6%之間［4，5］。1970年至今的42年中，我院共發(fā)現(xiàn)垂體膿腫26例，發(fā)生率為0.875%，但2000年至2012年12年里我院發(fā)現(xiàn)該病15例（0.915%），較之前的30年里發(fā)現(xiàn)11例（0.524%），其發(fā)生率有所增高。

垂體膿腫在磁共振上的信號表現(xiàn)與其組成成分有關(guān)。大多病例呈T1WI等低信號，T2WI高信號，反映膿腫內(nèi)炎性滲出物含水樣液體成分。部分病例T1WI表現(xiàn)為在等信號中雜有斑點狀或環(huán)狀高信號，考慮與膿腫內(nèi)伴發(fā)出血或慢性炎癥致高蛋白濃度有關(guān)［6］，部分病例T2WI表現(xiàn)為病灶中大部分呈低信號，其病理基礎(chǔ)為慢性炎癥致肉芽組織增生［1～3，7］。增強后囊壁呈環(huán)形強化，冠狀位上垂體柄可見增粗及強化［8］。另有一些信息可以幫助診斷垂體膿腫：蝶竇的填塞伴有鞍底的破壞提示竇內(nèi)有炎癥和滲出，再結(jié)合鞍內(nèi)液性中心、周邊強化的征象，要想到垂體膿腫的可能；垂體柄的囊樣膨脹也有一定的提示意義，因為垂體柄的炎性破壞可能引起鞍內(nèi)占位向鞍上延展并伴有垂體柄的囊樣膨脹［9］。如果出現(xiàn)氣液平面、腦膜強化、腦炎、蝶竇滲出、鞍底破壞、海綿竇血栓則更支持膿腫［2］。

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)除了垂體周圍結(jié)構(gòu)受侵的表現(xiàn)（視力視野障礙等），炎性非特異性表現(xiàn)：如頭痛、發(fā)熱等越來越受到重視。當腦膜受侵時，臨床可表現(xiàn)劇烈的頭痛和其他的腦膜刺激癥狀［1，2，4，10～17］。細菌培養(yǎng)6例呈陽性，其余9例提示為無菌性炎癥，這可能與手術(shù)前抗生素的應(yīng)用以及細菌培養(yǎng)困難有關(guān)。

特別是炎癥波及到垂體柄和（或）下丘腦可能是引起繼發(fā)性中樞性尿崩的原因，Heary曾報道，42.1%的垂體膿腫伴有中樞性尿崩［18］。本組術(shù)前合并尿崩者6例（40%），在 MRI冠狀位上均可見垂體柄增粗及強化，為中樞性尿崩提供了形態(tài)學(xué)上的線索。

CT及MRI的鞍區(qū)圓形占位病變增強掃描環(huán)形強化是垂體膿腫較特征性的表現(xiàn)。垂體膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別：①垂體瘤：無囊變的垂體瘤在CT上呈等密度，MRI近于等信號，有壞死囊變的垂體瘤則可多種表現(xiàn)，CT可成等或低密度，MRI可以長T1、長T2，也可以等或短T1信號，與垂體膿腫難于鑒別，可靠強化來區(qū)分，垂體膿腫呈環(huán)形強化，環(huán)壁均勻一致，而有囊變的垂體瘤可能出現(xiàn)類似強化，但強化的壁厚度不均。與垂體膿腫不同的是垂體瘤有尿崩癥狀者僅為10%［18］。②顱咽管瘤：多位于鞍上，CT上通常為鞍上低密度囊性區(qū)，邊界清楚，圓形、卵圓形或分葉狀，少數(shù)為實性腫物，平掃CT顯示顱咽管瘤的鈣化率較高，且多為殼狀鈣化，大小不一、形態(tài)不同的點塊狀鈣化也可同時存在。MRI可呈長T1、T2或短T1、T2，有鈣化密度影。③Rathke囊腫：可呈多種密度和信號，平掃鑒別困難，但其增強不強化，由此可以與垂體膿腫相鑒別。

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