張愛進(jìn) 黃巍 邵娜

婦產(chǎn)科出血是分娩期的并發(fā)癥，屬于產(chǎn)科的危急重癥，在我國(guó)，已成為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的一個(gè)主要原因，其發(fā)生率約為2% ～3%[1]。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因主要有四種，包括子宮收縮乏力，胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙[2]。臨床上在出血無法控制時(shí)行保守手術(shù)治療，對(duì)子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行選擇性結(jié)扎，但是子宮內(nèi)部與側(cè)支的循環(huán)血管廣泛相連，手術(shù)很難成功且會(huì)危及產(chǎn)婦的生命，最終不得不通過切除子宮來止血，致使患者喪失生育能力。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病，能夠成功止血并保留子宮，提高患者的生命質(zhì)量[3]。對(duì)我院2004年3月到2010年12月期間接受診治的60例婦產(chǎn)科出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，有較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年3月到2010年12月接受診治婦產(chǎn)科出血患者60例，其中觀察組30例，最小年齡20歲，最大年齡39歲，平均(27.45±2.2)歲，7例子宮收縮乏力，2例宮頸癌晚期放療后出血，2例宮頸妊娠刮宮后出血，6例宮頸裂傷出血，4例陰道裂傷出血，9例剖宮產(chǎn)切口愈合不良出血，患者平均出血量2337.21 ml。對(duì)照組30例，最小年齡2l歲，最大年齡38歲，平均(28.13±1.7)歲，8例自然分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血，6例剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血，8例人工流產(chǎn)大出血，2例宮頸裂傷出血，5例子宮收縮乏力出血，1例宮頸妊娠刮宮后出血，患者平均出血量2391.03 ml。兩組患者的年齡、體重、平均出血量等一般情況無明顯差異，結(jié)果具有可比性。

1.2 方法 觀察組出血患者采用Seldinger技術(shù)治療，在頸部放置鉛護(hù)頸用以保護(hù)甲狀腺，用血管數(shù)字減影造影(DSA)機(jī)進(jìn)行監(jiān)視引導(dǎo)，患者局部麻醉，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管，將4.0～5.0 FCobra導(dǎo)管插至雙側(cè)髂內(nèi)，根據(jù)子宮動(dòng)脈的DSA影像，觀察子宮血管，確定出血的部位和出血側(cè)子宮動(dòng)脈，接著將導(dǎo)管插入到出血側(cè)的子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干，實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞或者髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，將帶抗生素的吸收性明膠海綿顆粒注入，經(jīng)數(shù)字減影成像技術(shù)造影證實(shí)已經(jīng)完全栓塞后，動(dòng)脈導(dǎo)管被回抽至腹主動(dòng)脈水平，同法栓塞對(duì)側(cè)，導(dǎo)管抽至對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈血管進(jìn)行栓塞治療，穿刺部位在拔管后要加壓包扎。術(shù)后患者保留尿管并平臥24 h，注意觀察患者穿刺部位有無血腫或滲血情況，陰道流血、血紅蛋白、子宮縮復(fù)情況、凝血功能以及生命體征等病情變化，同時(shí)觀察穿刺一側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及下肢皮膚的溫度、顏色和觸覺。患者宮腔填塞的紗布在24 h內(nèi)取出，給予常規(guī)的抗感染、補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛等治療。②對(duì)照組出血患者行保守治療，止血無效時(shí)采行次、全或全子宮切除手術(shù)，并發(fā)癥給予對(duì)癥處理。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)的臨床效果、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥等情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察兩組患者手術(shù)的臨床效果、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥等情況，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析收集的數(shù)據(jù)，采用SPSS l7.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，觀察組30例采用血管介入治療，29例患者止血成功，只有1例因止血失敗最終行子宮切除術(shù);對(duì)照組30例采用保守治療后均無效最終采取了全子宮或次全子宮切除術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，觀察組30例均采用血管介入治療，手術(shù)的平均時(shí)間為(82.47±15.9)min，對(duì)照組患者行保守治療后止血失敗，最終采取了子宮切除手術(shù)，手術(shù)的平均時(shí)間為(136.12±14.3)min，兩組患者手術(shù)所用的平均時(shí)間具有顯著性差異，P＜0.05，具體情況見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組30例中，術(shù)后1例(3.33%)患者出現(xiàn)了可耐受的輕度的頭痛癥狀，1例(3.33%)患者出現(xiàn)了輕微的發(fā)熱癥狀，2～3 d即自然緩解，無其他的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，總發(fā)生率為6.67%。對(duì)照組30例中，術(shù)后出現(xiàn)頭痛癥狀的患者9例(30.0%)，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者7例(23.33%)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為53.33%。兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯的差異(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，已經(jīng)引起了社會(huì)各界的足夠重視[4]。在臨床上，為了達(dá)到止血的目的，通常采用傳統(tǒng)的治療方法，若經(jīng)過按摩子宮，使子宮加強(qiáng)收縮后依然無效，為了挽救患者的生命，最終將采取次、全子宮切除術(shù)或者直接切除子宮，有些患者無法接受致殘的事實(shí)，身心受到極大的傷害，增多了醫(yī)患糾紛，也致使有些家庭破裂。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血管介入治療被成功的應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療，成功率達(dá)90% ～100%，明顯優(yōu)于保守手術(shù)治療，動(dòng)脈栓塞術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn):不需開腹，且損傷小，止血部位準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間較短，見效快，還可以保留子宮，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

為了減少血管介入治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的成功率，在手術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①介入治療的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，越早的選擇介入治療，患者的出血越少，其狀態(tài)也較好。②術(shù)前結(jié)合高分辨率的超聲，盡早診斷明確，采取有效的介入治療，使患者保留生育能力，對(duì)有大血腫癥狀的患者選擇血管介入治療時(shí)需慎重，應(yīng)及時(shí)采取有效的措施，使患者的損傷減到最低。③栓塞成功的關(guān)鍵是正確的選擇栓塞血管和栓塞劑，永久性栓塞劑要避免應(yīng)用于可能發(fā)生動(dòng)靜脈瘺合并的患者，以免栓塞劑進(jìn)入到靜脈中引起肺栓塞。④操作要嚴(yán)格無菌，局部及其全身都需使用抗生素治療。⑤手術(shù)中需充分麻醉，術(shù)后采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，術(shù)中術(shù)后都需保證血量能夠有效的循環(huán)，避免迷走神經(jīng)反射發(fā)生。⑥手術(shù)醫(yī)生要嫻熟的進(jìn)行動(dòng)脈插管并掌握一定的栓塞技巧，這是手術(shù)成功的保證。⑦若實(shí)施預(yù)防性介入治療，在分娩后才能進(jìn)行球囊擴(kuò)張，以減少因子宮和胎盤灌注不足而造成的胎兒窘迫。⑧術(shù)中和術(shù)后需時(shí)刻監(jiān)測(cè)性激素的水平，確認(rèn)卵巢的功能是否被破壞。

對(duì)婦產(chǎn)科出血患者采用血管介入治療得到了良好的治療效果，其具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，減少患者致殘的可能性，手術(shù)成功率較高，提高了患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)了其家庭穩(wěn)定，并減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[1]趙立霞.血管性介入治療產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)刊，2009，44(9):60-61.

[2]胡鵬，李玉偉，李云輝，等.剖宮產(chǎn)后出血原因分析及介入治療的價(jià)值.介入放射學(xué)雜志，2011，20(8):613-614.

[3]邵翠華，童亞非.介入治療在重度產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(24):83.

[4]張惠玉，雷冬竹，王永紅，等.血管介人治療重度產(chǎn)后出血56例臨床分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(3):478-479.

[5]郭城.血管介人治療在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用分析.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊)，2012，22(6):1307-1308.