黃永清 劉雋 陳俊輝 付麗芳 賴國(guó)祥

1 資料與方法

1.1 臨床資料 臨床資料:2010年5月至2011年5月，由職業(yè)病機(jī)構(gòu)診斷的180例塵肺患者，自愿接受我院對(duì)他們的檢查、治療和長(zhǎng)期隨訪，患者均為男性，年齡在25～55歲，平均(47.6±8.1)歲。他們作業(yè)環(huán)境基本相同，粉塵接觸時(shí)間在4-35年，平均 (9.3±2.5)年，所有患者均為門(mén)診患者，符合GBZ70-2002一期塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除了塵肺治療的癥禁忌和藥物過(guò)敏史。檢查治療前2個(gè)月內(nèi)未接受塵肺藥物治療。無(wú)肝、腎功能不全，肺心病，肺結(jié)核病。自愿簽署檢查治療同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)所有入選180例患者在治療前和治療后6個(gè)月進(jìn)行胸部正側(cè)位片、肺功能、結(jié)核抗體、細(xì)胞免疫(CD3、CD4、CD8)、體液免疫(IgG、IgA、IgM、C3、C4))體檢。

1.2.2 180例患者通過(guò)臨床雙盲法隨機(jī)抽取名單，進(jìn)行分組:中西藥組60人，(采用補(bǔ)金片5片，復(fù)方丹參片3片，胸腺肽20 mg，口服，3次/d)，西藥組60人，(采用卡介菌多糖核酸注射液1 ml，肌內(nèi)注射，每周兩次);觀察組60人(丹參片2片，口服，3次/d)。中西藥組連續(xù)服藥6個(gè)月、西藥組、觀察組連續(xù)用藥2個(gè)月。所有藥物均為國(guó)家批準(zhǔn)字號(hào)藥品。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胸部正位片檢查。對(duì)所有入選180例塵肺患者在治療前和治療后進(jìn)行胸部正位片檢查。療效指標(biāo)參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/16180-2007年《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3.2 肺功能測(cè)定:儀器采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀測(cè)定，由專(zhuān)業(yè)技師完成測(cè)定，每位患者檢查時(shí)、重復(fù)3次取最大值。測(cè)試項(xiàng)目，用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。療效指標(biāo)參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/16180-2007年《《勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3.3 血液學(xué)檢查。檢測(cè)結(jié)核抗體;細(xì)胞免疫(T細(xì)胞亞群，CD3、CD8)體液免疫(IgG、IgM、IgA、C3、C4)。

1.3.4 療效判定指標(biāo):

①胸片判斷指標(biāo):

參考《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

制定以下判斷標(biāo)準(zhǔn):

無(wú)效:與治療前相比，陰影增大或侵犯肺野擴(kuò)大為無(wú)效;

有效:與治療前相比，陰影無(wú)進(jìn)展為有效;

顯效:與治療前相比，侵犯肺野病變縮小;

②肺功能考核指標(biāo):參照《勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。

表1

無(wú)效:治療后上升一個(gè)損害級(jí)別;

有效:治療前后無(wú)差別;

顯效:治療后下降一個(gè)損害級(jí)別;

說(shuō)明:塵肺病本身的特點(diǎn)之一為:肺功能逐年下降。所以將肺功能不變列為有效指標(biāo)。

③細(xì)胞免疫功能指標(biāo):

對(duì)所有入選塵肺患者進(jìn)行治療前及治療后細(xì)胞免疫功能檢查(CD4、CD8、T/S)，將前后數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分(進(jìn)行卡方檢驗(yàn))，如所有P值均＜0.05，則提示有效，否則為無(wú)效。

1.3.5 綜合療效判定指標(biāo)

無(wú)效:①與治療前相比，陰影增大或侵犯肺野擴(kuò)大。②肺功能檢查治療后FVC、FEV1、MVV、EV1/FVC%上升一個(gè)以上損害級(jí)別。③細(xì)胞免疫功能無(wú)改善;符合其中一項(xiàng)者為無(wú)效。

有效:①與治療前相比，陰影無(wú)進(jìn)展。②肺功能檢查治療后FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC%、無(wú)變化。③細(xì)胞免疫功能檢測(cè)P值＜0.05，符合其中二項(xiàng)者為有效。

顯效:①與治療前相比，侵犯肺野縮小。②肺功能檢查治療后FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC%、下降一個(gè)損害級(jí)別。③細(xì)胞免疫功能檢測(cè)P值＜0.05，符合其中二項(xiàng)者為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間顯著性比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療過(guò)程中，因個(gè)別塵肺患者自身原因，造成無(wú)法繼續(xù)治療及觀察，所以在結(jié)果統(tǒng)計(jì)時(shí)，例數(shù)有所改變。

2.1 胸片 三組入選患者中，中西藥組、西藥組及觀察組在治療前后復(fù)查胸片均無(wú)明顯變化。

2.2 肺功能檢查 見(jiàn)表2。

2.3 細(xì)胞免疫 見(jiàn)表3。

2.4 體夜免疫 見(jiàn)表4。

2.5 臨床癥狀改善指標(biāo) 見(jiàn)表5。

2.6 臨床療對(duì)比 見(jiàn)表6。

2.7 不良反應(yīng) 見(jiàn)表7。

表2 治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前后肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2顯示與西藥組比較P＜0.05。

FVC(L)組別 例數(shù) FEV1(L)MVV(L)FEV1/FVC(%)FEV1%預(yù)計(jì)值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西藥組 58 1.79±0.08 1.97±0.09 3.14±0.07 3.37±0.16 88.0±10.07 92.2±13.20 56.83±4.30 59.71±5.0486.71±1.70 92.30±3.03西藥組 57 1.76±0.08 1.79±0.09 3.15±0.07 3.23±0.09 89.7±9.70 88.4±7.83 55.98±4.26 56.9±4.53 86.11±2.13 88.41±1.95觀察組 55 1.78±0.09 1.50±0.07 3.14±0.08 2.87±0.06 88.1±9.99 79.7±4.69 56.68±4.09 52.24±2.71 87.39±1.56 80.72±4.04 t值2.0 3.83 2.02 2.71 1.98 2.44 2.02 2.66 1.97 4.08

表3 治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3顯示與西藥組比較P＜0.05。

) 抑制T淋百分比(CD8+/L)組別 例數(shù) 輔助T淋百分比(CD3+CD4+/L Th/Ts(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西藥組 58 34.57±0.98 39.91±2.13 23.41±3.07 25.07±5.03 1.66±1.52 1.87±1.99西藥組 57 36.22±1.07 34.51±0.08 22.93±3.22 23.77±3.82 1.59±1.60 1.63±1.09觀察組 55 34.39±1.03 29.09±3.17 23.19±3.13 15.38±5.61 1.63±1.51 1.30±3.18 t值2.12 4.01 2.09 2.50 2.12 3.41

表4 治療前后體液免疫指標(biāo)對(duì)比(±s)

表4 治療前后體液免疫指標(biāo)對(duì)比(±s)

表4顯示與西藥組比較P＜0.05。

IgG IgM IgA C3 C4組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西藥組 58 9.73±1.17 11.03±2.27 1.88±0.26 2.01±0.29 1.92±0.50 2.20±0.44 0.80±0.27 0.82±0.43 0.17±0.06 0.20±0.09西藥組 57 9.24±1.22 10.55±1.38 1.94±0.19 1.90±0.22 1.77±0.38 1.83±0.33 0.92±0.19 0.84±0.22 0.18±0.03 0.17±0.03觀察組 55 10.02±1.16 8.81±0.04 1.86±0.23 1.44±0.61 1.99±0.62 1.54±0.58 0.89±0.33 0.62±0.14 0.1±0.067 0.10±0.03 t值 1.98 3.14 1.97 3.54 2.14 4.87 2.92 3.49 1.30 1.85

表5 治療前后臨床癥狀改善的對(duì)比(例，%)

表6 臨床療效對(duì)比(例，%)

表7 不良反應(yīng)(例，%)

3 討論

塵肺病是由于患者在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入礦物性粉塵并在肺內(nèi)沉積而引起的、以肺組織彌漫性纖維化為主病理改變的全身性疾病。主要病理表現(xiàn)是巨噬細(xì)胞肺泡炎、塵細(xì)胞性肉芽腫和肺組織纖維化。同時(shí)，在塵肺病慢性進(jìn)展的長(zhǎng)期病程中，由于肺組織血液循環(huán)障礙，呼吸道的廓清自潔和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，免疫功能明顯下降，極易反復(fù)呼吸道感染、導(dǎo)致病情加重，肺組織纖維化。根據(jù)塵肺病的病理基礎(chǔ)如巨噬細(xì)胞肺泡炎、塵細(xì)胞性肉芽腫、肺組織纖維化和免疫功能明顯下降的特點(diǎn)。探討抑制肺組織纖維化，提高細(xì)胞免疫功能，達(dá)到延緩塵肺病發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的目的。依據(jù)這一理論基礎(chǔ)，我們?nèi)脒x180例已確診為 一期塵肺患者，隨機(jī)分成中西藥組(60例);西藥組(60例)、觀察組(60例)，三組分別在治療前和治療后6個(gè)月進(jìn)行(癥狀、體征、胸部正側(cè)位片、肺功能、結(jié)核抗體、細(xì)胞免疫(CD4、CD8)、體液免疫(IgG、IgA、IgM、C3、C4)體檢，觀察三組患者在治療前和治療后6個(gè)月的胸片、肺功能、細(xì)胞免疫(CD4、CD8)各參考值變化，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果中西藥組患者自覺(jué)癥狀，胸片、肺功能，細(xì)胞免疫(CD4、CD8)各參考指標(biāo)與西藥組、觀察組比較有明顯差異性(P＜0.05)。臨床癥狀改善指標(biāo)比較，治療后中西藥組比西藥組、觀察組癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總有效率≥80.57%。臨床療效改善指標(biāo)比較，治療后中西藥組比西藥組、觀察組有療效明顯改善，總有效率87.93%并無(wú)明顯不良反應(yīng)，費(fèi)用低。中西藥聯(lián)合治療塵肺患者，能有效改善塵肺患者臨床癥狀和療效指標(biāo)的機(jī)理可能是，胸腺肽有提高細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒、細(xì)菌的免疫功能力;

補(bǔ)金片，以古代中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代中藥藥理研究成果為依據(jù)，選用富含增加機(jī)體免疫機(jī)能活性物質(zhì)和具明顯殺滅及抑制結(jié)核桿菌藥理活性成分的天然純中藥成份組成。方中含有專(zhuān)入肺、腎的紫河車(chē)，達(dá)到大補(bǔ)肺、腎之虛的功效，百部專(zhuān)入肺經(jīng)殺滅癆蟲(chóng)，輔以蛤蚧、核桃仁補(bǔ)肺益腎，更輔人參、麥冬、蛤蟆油、黃精大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾潤(rùn)肺，還有白芨、雞蛋黃油具有止血定咳解毒之功效，佐以茯苓、陳皮、鹿角膠、龜甲膠、當(dāng)歸等合用升降有度，補(bǔ)瀉有法，陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互補(bǔ)以達(dá)到固本培源、標(biāo)本兼治、強(qiáng)身健體、增加免疫力，根治肺疾的目的。補(bǔ)腎益肺、健脾化痰，止咳平喘，最終達(dá)到補(bǔ)肺、潤(rùn)肺、排除肺部毒素的作用。該藥經(jīng)職業(yè)病防治院使用，認(rèn)為在塵肺治療方面有一定療效。復(fù)方丹參片有促進(jìn)組織的修復(fù)與再生、對(duì)過(guò)度增生的纖維母細(xì)胞有抑制作用，改善血液流變學(xué)特性(血粘度降低、紅細(xì)胞電泳時(shí)間縮短)，改善微循環(huán)，丹參制劑中含有隱丹參酮、二氫丹參酮，對(duì)體外的葡萄球菌、大腸桿菌、變性桿菌有抑制作用。施昌禮等《丹參對(duì)矽肺肺纖維化的實(shí)驗(yàn)研究》結(jié)論也表明，丹參藥物能有效的干預(yù)矽肺肺纖維化[3]。研究提示，補(bǔ)金片，復(fù)方丹參片，胸腺肽聯(lián)合治療一期塵肺病有效率高，無(wú)明顯毒副作用，藥價(jià)低廉，值得基層推廣應(yīng)用。

[1]齊鮮玲，王海燕.塵肺病人生化、免疫指標(biāo)及微量元素的測(cè)定.中華監(jiān)督與健康雜志，2003，2(5):73-74.

[2]朱玉華，田月秋，祝國(guó)英，等.矽肺患者血清可溶性白細(xì)胞介素-2受體和T淋巴細(xì)胞亞群水平.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2004，22(1):66.

[3]施昌禮，等.丹參對(duì)矽肺肺纖維化的實(shí)驗(yàn)研究.中外醫(yī)療，2008，05，11:20-21.