王曉平

慢性肺源性心臟病(肺心病)，是我國北方地區(qū)常見的疾病，多由慢性阻塞性肺病(COPD)發(fā)展而來，該病的主要特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，病情逐年加重，很大一部分患者后期合并呼吸衰竭，且因長期疾病困擾，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，給臨床治療帶來很大的困難。為減少肺心病合并呼吸衰竭的死亡率，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，近年來臨床上越來越重視營養(yǎng)支持治療。自2010年1月至2012年4月，我院對(duì)收治的60例肺心病合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，觀察療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年4月在我院住院的肺心病患者中，選擇60例患者，均符合第二次全國肺心病專業(yè)會(huì)議制定的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入院時(shí)經(jīng)查血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)，60例患者全部合并有感染及Ⅱ型呼吸衰竭。60例患者中，男35例，女25例。年齡55～75歲，平均60.5歲，隨機(jī)分為營養(yǎng)支持組(30例)和對(duì)照組(30例)，兩組間的年齡、病情、病程及營養(yǎng)狀態(tài)均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均于入院當(dāng)天及次日測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血離子、尿素氮、血清白蛋白、肺通氣功能，當(dāng)天及出院日測(cè)量體重，兩組患者均予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、化痰平喘藥，部分患者根據(jù)病情短期應(yīng)用利尿、強(qiáng)心治療。治療組應(yīng)用Harris-Benedit公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE):男性BEE(kj/d)=[66.5+5.0×身高(cm)+13.8×體重(kg)-6.8×年齡(歲)]×4.2;女性 BEE(kj/d)=[65.5+4.9×身高(cm)+9.6×體重(kg)-4.7×年齡(歲)]×4.2。每天按計(jì)算所得能量總數(shù)的2/3給靜脈補(bǔ)充，其中脂肪乳供能2/3，葡萄糖供能1/3，并每日靜脈滴注復(fù)方氨基酸250 ml及支鏈氨基酸250 ml，維持氮平衡，并補(bǔ)充維生素及微量元素，療程2周，結(jié)束后復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療組與對(duì)照組的體重(kg)，血清白蛋白(g/L)，PaCO2(mm Hg)，PaO2(mm Hg)，F(xiàn)EV1(%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 12.0軟件包。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后體重及血清白蛋白無明顯變化(P＞0.05)，且治療組與對(duì)照組相比也無明顯變化(P＞0.05)，見表1;兩組患者治療后PaCO2、PaO2、FEV1(%)指標(biāo)，治療組在治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組與對(duì)照組相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組治療前后體重、血清白蛋白指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后體重、血清白蛋白指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，*P＞0.05，＊＊P＞0.05;治療后兩組之間比較，P＞0.05

血清白蛋白(g/L)組別 例數(shù) 體重(kg)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 50.4±3.8 49.5±3.2* 32.4±1.8 33.2±1.6*對(duì)照組 30 51.3±3.6 50.5±2.8＊＊ 33.1.±1.5 32.7±1.7＊＊

表2 兩組治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ苤笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后血?dú)夥治黾胺喂δ苤笜?biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01;治療后兩組之間比較，P＜0.01

PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)組別 例數(shù)FEV1(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 58.4±6.5 44.4±3.5* 50.4±5.8 70.5±4.9* 60.4±7.8 70.5±6.9*6.6 74.3±5.7對(duì)照組 30 57.3±5.6 48.3±3.8 52.3±6.4 66.3±4.6 61.3±

3 討論

近年來肺心病合并呼吸衰竭，尤其是出現(xiàn)肺性腦病的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給積極的營養(yǎng)支持治療越來越受到臨床工作者的重視。從COPD發(fā)展到肺心病是一個(gè)漫長的過程，期間各種因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其中主要的是肺心病患者能量的供需不平衡所致，一方面由于呼吸肌負(fù)荷加重，能量消耗增加，另一方面由于長年的疾病導(dǎo)致患者食欲降低，尤其是并發(fā)右心衰竭，出現(xiàn)胃腸道淤血時(shí)，更進(jìn)一步加重了患者營養(yǎng)的攝入量及吸收量的減少。另外長期低氧血癥，反復(fù)的炎癥使體內(nèi)炎性因子水平增加以及反復(fù)用藥等因素[2]，也導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良可損害細(xì)胞的免疫功能，使血清免疫球蛋白水平降低，嚴(yán)重?fù)p害了肺的免疫功能及防御功能[3]。使肺心病的患者病情反復(fù)發(fā)作，且治療困難。目前在營養(yǎng)支持治療中提供熱量來源的主要是脂肪乳制劑、葡萄糖以及白蛋白，其中因白蛋白價(jià)格較昂貴，故主要以前二者為主，以往多是脂肪乳與葡萄糖按1∶1的比例來提供熱量，本組患者采用三種營養(yǎng)物質(zhì)(脂肪乳，葡萄糖，氨基酸)作為急性發(fā)作期的營養(yǎng)支持治療，且在脂肪乳與葡萄糖的比例上做了調(diào)整，以脂肪乳作為主要的熱量提供來源，取得了較好的療效，由于葡萄糖的呼吸商較高，會(huì)大量消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳，尤其對(duì)合并肺性腦病的患者，會(huì)加重乏氧及二氧化碳潴留，且濃度大于5%的葡萄糖存在高滲，對(duì)糾正肺性腦病不利，而脂肪乳制劑所含水分少，單位體積提供的熱量高，且與血漿等滲，適合肺心病合并肺性腦病時(shí)需要嚴(yán)格限制水分入量的患者，且脂肪具有較低的呼吸商，產(chǎn)生的二氧化碳少，對(duì)患者更為有利[4]。同時(shí)補(bǔ)充氨基酸及微量元素，維持氮平衡，本組研究中，治療組30例患者經(jīng)2周的常規(guī)治療加營養(yǎng)支持治療，治療前后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)有明顯變化，治療后與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而體重和血清白蛋白檢測(cè)指標(biāo)變化不大，與以往報(bào)道不同，分析原因:一、本組選擇的病例均為肺心病合并心功能不全的患者，均有不同程度的浮腫，入院后給強(qiáng)心、利尿治療后，體重減輕，給營養(yǎng)支持治療后，患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，與利尿后導(dǎo)致的體重減輕相互抵消。二、因血清白蛋白半衰期為2周左右，本組患者給營養(yǎng)支持治療時(shí)間為2周，因時(shí)間較短，體內(nèi)血清蛋白濃度僅有輕度升高，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜述所述，肺心病合并呼吸衰竭的患者給予營養(yǎng)支持治療，改善了患者的生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，提高了治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

[2]Brug J，Schols A，Mesters I.Dietary change.Nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease.Patient Educ Couns，2004，52(3):249-257.

[3]蔡柏薔.呼吸內(nèi)科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:376-377.

[4]Cai B，Zhu Y，Ma Y，et al.Effect of supplementing a high-fat，lowcarbohydrate enteral formula in COPD patients.Nutrition，2003，19(3):229-232.