陳曉慧

低鈉血癥為肝硬化失代償期常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，其發(fā)生率約50% ～60%，嚴(yán)重的低鈉血癥常加重肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生，增加患者的死亡率[1]。本文對(duì)我院肝病科2011年10月至2012年9月收治的84例肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共84例，男72例，女12例，平均年齡49.71歲;其中病毒性肝炎肝硬化65例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，藥物性肝炎肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例，其他原因?qū)е碌母斡不?0例。

1.2 低鈉血癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 血清鈉濃度＜135 mmol/L時(shí)，稱低鈉血癥。分輕度低鈉(130～135 mmol/L)、中度低鈉(121～130 mmol/L)、重度低鈉(≤120 mmol/L)。本組84例(入院第一次檢查)中輕度低鈉54例、中度低鈉25例、重度低鈉5例。低鈉程度與并發(fā)癥的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 低鈉血癥的程度與患者發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)系(例數(shù)，%)

1.3 治療與結(jié)果 以積極治療原發(fā)性肝病為主;根據(jù)低鈉血癥的誘因及程度，予消除誘因，采取限水、利尿、補(bǔ)鈉等措施進(jìn)行綜合治療;重癥患者同時(shí)給予靜脈滴注新鮮冰凍血漿或人血白蛋白，以及人工肝支持治療。

2 誘因分析

2.1 攝入不足 肝硬化失代償期患者由于肝臟功能受損嚴(yán)重，消化道功能紊亂，常出現(xiàn)納差、進(jìn)食減少;合并腹水的患者更由于傳統(tǒng)觀念長(zhǎng)期低鹽甚至是無(wú)鹽飲食;導(dǎo)致鈉的攝入不能滿足機(jī)體需要量。

2.2 排泄增多 長(zhǎng)期和大劑量的使用利尿劑在排水的同時(shí)也使腎小管對(duì)鈉的重吸收率下降，鈉隨尿液丟失;肝硬化失代償期患者部分存在反復(fù)嘔吐或慢性腹瀉，因消化液中鈉離子濃度也血鈉相近，鈉隨消化液丟失;肝硬化失代償期合并消化道出血的患者，鈉隨嘔血或血便丟失;大量腹水需要行腹腔穿刺放腹水術(shù)的患者，腹水中鈉的濃度與血鈉濃度相似，如一次抽出2L腹水，就將直接丟失鈉220～260 mmol[3]。上述原因均可使鈉的排泄增加，如果不及時(shí)補(bǔ)充，可使得血鈉不同程度的降低。

2.3 其他因素 慢性重型肝炎患者血清中存在一種抑制Na+-K+-ATP酶的物質(zhì)，使Na+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外的釋放減少，導(dǎo)致血鈉降低;低蛋白血癥使得血漿膠體滲透壓降低，造成組織液外滲，稀釋了細(xì)胞外液，可使血鈉濃度降低;肝臟功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致滅活醛固酮及抗利尿激素能力下降，腎小管對(duì)水吸收大于對(duì)鈉的吸收，導(dǎo)致水儲(chǔ)留，而鈉的總量不變，形成稀釋性低鈉[4]。

3 護(hù)理措施

3.1 低鈉血癥的評(píng)估 分析判斷引起低鈉血癥的相關(guān)因素。由于肝硬化失代償期低鈉血癥各因素相互關(guān)聯(lián)，在評(píng)估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習(xí)慣及狀況，利尿劑種類、劑量和使用時(shí)間，有無(wú)多次放腹水，食欲不振、反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血等。

3.2 病情觀察 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥發(fā)生發(fā)展的速度和程度。當(dāng)血鈉＞125 mmol/L，多數(shù)患者因血鈉為緩慢下降可無(wú)明顯癥狀，隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)嘔吐，腹瀉，惡心，乏力，頭痛，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，視乳頭水腫和嗜睡等神經(jīng)、精神癥狀。在嚴(yán)重時(shí)(血鈉＜110 mmol/L)，可出現(xiàn)低鈉性抽搐、昏迷、呼吸急促、呼吸暫停、腦疝形成甚至死亡。護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低鈉血癥的觀察與判斷，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)、生命體征。特別是及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、肝腎功能，并密切觀察記錄患者24 h出入量等;了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 一般護(hù)理 臥床休息為主，以增加肝臟血流量，保護(hù)肝細(xì)胞;必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧以改善肝微循環(huán)及胃腸道瘀血、水腫;避免加重肝損害的各種因素，如繼發(fā)感染、過(guò)度疲勞等。肝炎患者的飲食應(yīng)以適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為基本原則;避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食道黏膜誘發(fā)出血;對(duì)于早期稀釋性低鈉血癥患者需嚴(yán)格限制飲水量，總?cè)肓靠刂圃? 000 ml/d以內(nèi)，對(duì)于真性低鈉血癥患者根據(jù)低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食;主要根據(jù)患者血鈉及腹水的量決定鈉的入量。一般攝入0.5～3 g/d食鹽比較合適。

3.4 用藥護(hù)理 肝硬化失代償期發(fā)生低鈉血癥時(shí)，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)予以限水、補(bǔ)鈉，適當(dāng)補(bǔ)充人血白蛋白或新鮮血漿，維持血漿白蛋白含量＞30 g/L。輕度低鈉血癥患者，可增加飲食的鈉含量，同時(shí)靜脈給予0.9%氯化鈉;對(duì)于中、重度低鈉血癥患者，均應(yīng)補(bǔ)充3% ～5%高滲鹽水，24 h內(nèi)血清鈉濃度升高速度不宜超過(guò)10 mmol/L，當(dāng)血清鈉濃度已恢復(fù)到125 mmol/L時(shí)，應(yīng)減緩補(bǔ)鈉速度。補(bǔ)鈉治療中護(hù)士要掌握補(bǔ)鈉的劑量及速度，切忌過(guò)大、過(guò)快，否則就有發(fā)生腦橋脫髓鞘的危險(xiǎn)。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理 ①肝性腦病:密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及意識(shí)的變化;將患者頭偏向一側(cè)，防止呼吸道阻塞;床邊加護(hù)欄防治意外事件發(fā)生;遵醫(yī)囑及時(shí)采集血氨、血生化標(biāo)本;做好皮膚、口腔護(hù)理。②肝腎綜合征:準(zhǔn)確記錄24 h出入量;每日稱體重、測(cè)腹圍、觀察尿量變化;一般補(bǔ)液量在前日尿量的基礎(chǔ)上增加500～600 ml。③自發(fā)性腹膜炎:患者臥床休息為主，適當(dāng)抬高下肢;開(kāi)窗通風(fēng)2次/d，紫外線消毒30 min;保持患者大便通暢;放腹水后穿刺點(diǎn)注意消毒;遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及副作用。④上消化道出血:迅速建立雙靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征;遵醫(yī)囑給予止血藥物，做好輸血準(zhǔn)備。

3.6 心理護(hù)理 肝硬化腹水合并低鈉血癥患者往往病情危重，搶救治療難度大，常會(huì)使患者產(chǎn)生悲觀、恐懼、絕望等不良情緒，護(hù)理人員除做到勤巡視、細(xì)觀察外，還應(yīng)重視并滿足患者的心理需求，可選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言進(jìn)行安慰，多向患者說(shuō)明治療的進(jìn)展情況以及相應(yīng)的護(hù)理程序，使患者明白必須主動(dòng)配合才能得到最佳療效，才能戰(zhàn)勝疾病，盡可能消除其恐懼、悲觀、絕望等消級(jí)情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討論

低鈉血癥是肝硬化腹水常見(jiàn)的并發(fā)癥。患者低鈉程度和肝腎功能指標(biāo)、主要并發(fā)癥、病死率均有相關(guān)性;隨著血鈉程度的降低，肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率越高，患者的死亡率也越高，且糾正低鈉血癥的難度越高[5]。同時(shí)導(dǎo)致肝硬化腹水患者低鈉的原因復(fù)雜且低鈉血癥的臨床表現(xiàn)不典型，起病較緩慢，輕度癥狀隱匿，易被忽視;重度癥狀與肝性腦病相似，易被誤診。臨床護(hù)理工作中需密切注意誘發(fā)肝硬化失代償期低鈉血癥的各項(xiàng)相關(guān)因素，根據(jù)不同原因進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)，避免低鈉血癥的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于已發(fā)生低鈉血癥的患者，加強(qiáng)24 h尿量和血鈉水平的監(jiān)測(cè)及用藥的觀察，做好并發(fā)癥的護(hù)理，降低患者的死亡率。

[1]王戰(zhàn)波，游旭東，陳玲玲.123例肝硬化腹水并低鈉血癥臨床分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(5):440-441.

[2]徐曉光，蔡洪培.肝硬化低鈉血癥研究進(jìn)展.中華消化內(nèi)科雜志，2002，22(9):56.

[3]楊繼鑫，張振綱，田德英.重型肝炎與肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(1):63-65.

[4]張迎春，宋霆.失代償期肝硬化合并低鈉血癥108例臨床分析.肝臟，2011，16(4):354-355.

[5]張?chǎng)?肝硬化失代償期低鈉血癥176例臨床分析.中國(guó)醫(yī)刊，2011，46(4):52-54.