孫長(zhǎng)青，袁 媛，王 蒙，李 真，劉秀瑋，李 君，孟 新，賈曉燦，張衛(wèi)東#

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 鄭州 450001 2)鄭州市衛(wèi)生學(xué)校 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 鄭州 450001 4)河南省人民醫(yī)院病理科 鄭州 450003 5)河南省疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃與預(yù)防科 鄭州450016

目前乳癌已成為女性中最為常見的惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也趨于年輕化[1]。預(yù)計(jì)至2021年，我國(guó)55～69歲的女性乳癌發(fā)病率將會(huì)達(dá)到100/10萬(wàn)[2]。研究[3-5]表明，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響乳癌患者治療效果及預(yù)后情況的重要因素和主要致死原因，而其中淋巴道播散為乳癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑。該研究采用免疫組化方法測(cè)定了105例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、表皮生長(zhǎng)因子受體(C-erbB-2)、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ(TopoisomeraseⅡ)及nm23的表達(dá)，建立預(yù)測(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素 logistic回歸模型，力求為患者的預(yù)后判斷及診療方案選擇提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2010年6月至2011年6月于河南省人民醫(yī)院就診并接受乳癌改良根治術(shù)的乳癌患者。研究對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)：病理類型為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；病理診斷項(xiàng)目及臨床相關(guān)資料完整。共納入105例患者，均為女性，發(fā)病年齡28～85歲，中位數(shù)50.4歲?；颊呔?jīng)術(shù)后病理檢查確診，其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者68例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者37例。

1.2實(shí)驗(yàn)試劑即用型鼠抗人ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ單克隆抗體均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，酶標(biāo)羊抗兔或鼠IgG聚合物(二抗)購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3癌組織中ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ蛋白的檢測(cè)105例患者標(biāo)本均為手術(shù)切除的乳癌組織。切片經(jīng)脫蠟水化，然后高壓組織抗原修復(fù)約10 min，冷卻后取出切片，蒸餾水洗滌，PBS沖洗后，滴加一滴一抗(11 000稀釋)工作液，置于4 ℃冰箱內(nèi)過(guò)夜。PBS沖洗后，依次滴加快捷型酶標(biāo)羊抗鼠IgG試劑和辣根酶標(biāo)記鏈酶卵白素工作液，各自在電熱恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)37 ℃孵育30 min。DAB顯色，蘇木素復(fù)染。脫水、透明、封片后，光鏡下觀察。ER、PR、C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ、nm23蛋白表達(dá)的結(jié)果判定參照文獻(xiàn)[6-9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0～分為陰性，2～分為弱陽(yáng)性，4～分為中度陽(yáng)性，5～分為強(qiáng)陽(yáng)性[10]?！?分為陽(yáng)性。由2名及以上病理科主任醫(yī)師在多頭顯微鏡下閱片、打分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中相關(guān)蛋白的表達(dá)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，定義腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否為因變量Y，其他單因素分析篩選出的有意義的影響因素為自變量進(jìn)入多因素logistic 回歸分析，計(jì)算其OR值及95%CI，通過(guò)logistic回歸分析尋找高危因素,建立預(yù)測(cè)模型并采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，logistic回歸方程建立后，以內(nèi)樣本進(jìn)行回代分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況癌組織中ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ蛋白的表達(dá)結(jié)果見表1。由表1可知，ER、PR與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，但ER和PR雙陽(yáng)性、C-erbB-2、Topoisomerase Ⅱ、nm23與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

表1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中相關(guān)蛋白的表達(dá)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 例

2.2影響乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素及其賦值見表2。

表2 影響乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素及其賦值

2.3多因素logistic回歸分析及模型構(gòu)建模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=70.495，P<0.001，即模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果見表3。由表3可知，C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ?yàn)槿橄俳?rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而nm23為保護(hù)因素。Logistic回歸方程為：轉(zhuǎn)移概率(P)=-1.645+2.447X4+1.648X5-2.093X6。

表3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.4模型效果分析結(jié)果顯示該模型判斷68例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與實(shí)際診斷總符合率為97.1%(66/68)，見表4?；卮治鼋Y(jié)果顯示，模型 ROC曲線下面積為0.837，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.048，面積的95%CI為0.743～0.930，靈敏度為0.971，特異度為0.297。

表4 模型判別分類結(jié)果

3 討論

乳癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否不僅影響手術(shù)方式的選擇,且對(duì)患者術(shù)后5 a生存率也有很大影響[11]。腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況也一直被視為影響乳癌患者預(yù)后最重要的指標(biāo)。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)乳癌預(yù)后評(píng)估工具的研究較少，所以利用臨床病理的多個(gè)參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合分析，繼而從中得出對(duì)乳癌預(yù)后判斷有意義的模型，無(wú)論對(duì)患者或是醫(yī)生均有利。

Logistic回歸屬概率型非線性回歸，是一種研究二分類的觀察結(jié)果和其影響因素間關(guān)系的多變量分析方法。目前不僅應(yīng)用于流行病學(xué)領(lǐng)域，也適于臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)和疾病預(yù)后因素的分析等。該研究中，首先應(yīng)用單因素分析篩選變量后再進(jìn)行多因素logistic回歸分析，從6項(xiàng)臨床病理參數(shù)中“挑選”變量，以篩選出“最優(yōu)”組合 。利用多因素logistic回歸模型分析，逐步篩選出了3項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的建模因子C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ、nm23。C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ陽(yáng)性表達(dá)是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較強(qiáng)危險(xiǎn)因素，而nm23陽(yáng)性表達(dá)則可認(rèn)為是保護(hù)因素。亦有國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]支持上述因素與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌預(yù)后關(guān)系的結(jié)果。

該研究所建立的logistic回歸方程靈敏度、判對(duì)率較高，為判斷患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了具體的數(shù)量化依據(jù)，進(jìn)而為制定患者個(gè)體化治療方案提供參考。Logistic回歸模型穩(wěn)定性較高，表達(dá)較為簡(jiǎn)便，也便于在實(shí)踐中結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，所以該模型在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)評(píng)估研究中不失為一種較佳模型，對(duì)臨床制定綜合治療方案也有重要提示。但同時(shí)應(yīng)注意樣本例數(shù)愈大，模型愈穩(wěn)健，該研究樣本例數(shù)仍有待補(bǔ)充，所以在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)盡可能收集較多樣本。

[1]Chen LY, Chen HF. Research progress on basal-like breast cancer[J]. Ai Zheng, 2008, 27(5):555

[2]高紀(jì)東，王靖，馮曉麗，等. 5758例女性乳腺癌激素受體狀態(tài)及其相關(guān)因素分析[J]. 中華腫瘤雜志,2009,31(9):683

[3]申培紅，陳奎生，李珊珊，等. 乳癌組織中nm23、MMP-2、TIMP-2 蛋白的表達(dá)[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2007,42(2):356

[4]Yenidunya S, Bayrak R, Haltas H. Predictive value of pathological and immunohistochemical parameters for axillary lymph node metastasis in breast carcinoma[J]. Diagn Pathol, 2011, 6:18

[5]Chua B, Ung O, Taylor R, et al. Frequency and predictors of axillary lymph node metastases in invasive breast cancer[J]. ANZ J Surg, 2001, 71(12):723

[6]Barnes DM, Dublin EA, Fisher CJ, et al. Immunohistochemical detection of p53 protein in mammary carcinoma: an important new independent indicator of prognosis?[J]. Hum Pathol, 1993, 24(5):469

[7]Bryant RJ, Banks PM, O’ Malley DP. Ki67 staining pattern as a diagnostic tool in the evaluation of lymphoproliferative disorders[J]. Histopathology, 2006, 48(5):505

[8]陳立章，孔繁娟，陳亮. 乳腺癌ER、PR、CerbB-2表達(dá)與臨床病理的關(guān)系[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011，21(8)：998

[9]鄭文博，潘凌霄，唐煒,等.乳腺癌干細(xì)胞的培養(yǎng)及鑒定[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(12):2021

[10]吳躍龍，李靜，潘剛. 乳腺癌c-erbB-2、E-cad蛋白表達(dá)的意義及其相關(guān)性的探討[J]. 腫瘤防治研究,2002，29(6)：460

[11]Andersson Y, Frisell J，Sylvan M,et al. Breast cancer survival in relation to the metastatic tumor burden in axillary lymph nodes[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(17):2868

[12]Kalogeraki A, Ieromonachou P, Kafousi M, et al. Topoisomerase Ⅱ alpha expression in breast ductal invasive carcinomas and correlation with clinicopathological variables[J]. In Vivo, 2005, 19(5):837

[13]Mao H, Liu H, Fu X, et al. Loss of nm23 expression predicts distal metastases and poorer survival for breast cancer[J]. Int J Oncol, 2001, 18(3):587

[14]Jia Z, Zhao W,Fan L,et al. The expression of PCNA, c-erbB-2, p53, ER and PR as well as atypical hyperplasia in tissues nearby the breast cancer[J]. J Mol Histol, 2012, 43(1):115