劉繼紅 肖林之 徐 彬 潘勤聰 許 賓 (復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院老年科，上海 0040)

2型糖尿病(T2DM)是臨床常見的全身代謝性疾病，好發(fā)于老年人，存在脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高纖維蛋白原血癥及微量白蛋白尿(MALB)，共同構(gòu)成大血管并發(fā)癥的危險因素，促進(jìn)冠心病(CHD)的發(fā)生、發(fā)展，最終導(dǎo)致左心功能紊亂，左心室重構(gòu)。MALB的存在使T2DM患者心血管病變的發(fā)病率和病死率增加l倍，總病死率也增加1倍〔1〕。Stratton等〔2〕研究表明，MALB與冠狀動脈病變相關(guān)，尿白蛋白水平隨著冠狀動脈病變程度的增加而增加，T2DM白蛋白尿陽性者CHD發(fā)病率在70%以上。MALB常作為T2DM微血管及大血管病變的敏感指標(biāo)，但T2DM合并CHD患者心功能與MALB水平的相關(guān)性研究仍相對較少〔3〕。本研究旨在探討老年T2DM合并CHD患者M(jìn)ALB與心功能的關(guān)系，為篩選老年T2DM合并CHD并發(fā)心功能異常高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2012年6月我院收治的老年T2DM和(或)CHD患者252例。入組標(biāo)準(zhǔn):①T2DM患者符合WHO及美國糖尿病協(xié)會1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②冠心病患者符合1979年WHO制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動脈造影確診;③排除無法控制高血壓、嚴(yán)重心肝腎功能不全者。其中男132例，女120例，年齡51～79〔平均(65.7±6.5)〕歲。紐約心臟病學(xué)會(NYNA)心功能分級:Ⅰ級85例，Ⅱ級72例，Ⅲ級65例，Ⅳ級30例;將患者分為T2DM+CHD組(67例)、CHD組(68例)和T2DM組(67例)。同時選擇本院同期健康體檢者50例作為對照組，其中男26例，女24例，年齡51～77〔平均(64.2±6.5)〕歲。各組研究對象的性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MALB測定 取所有研究對象清晨7～10時新鮮尿液5～10 ml，經(jīng)3 000 r/min離心5 min后取上層尿液，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定MALB，實驗步驟按試劑盒說明書操作(人MALB試劑盒購買于上海意杰生物科技有限公司)。

1.2.2 心臟功能測定 采用Aloka SSD4000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。測量左心房直徑(LA)、左心室后壁厚度(LVPW)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.3 生化指標(biāo)測定 所有研究對象于清晨空腹采肘靜脈血3 ml，采用Olympus AU600型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))測定血糖、C肽(空腹+餐后2 h)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用酶聯(lián)免疫法測定胰島素，實驗步驟按試劑盒說明書操作(胰島素試劑盒購買于上海意杰生物科技有限公司)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以s表示，多組間計量資料比較用方差分析，組間計量資料比較用t檢驗，采用Pearson線性相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血脂、血糖及MALB等指標(biāo)比較 經(jīng)方差分析，各組血脂、血糖、胰島素和 C肽(空腹 +餐后2 h)、HbA1c及MALB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);t檢驗結(jié)果顯示，T2DM+CHD 組的血脂(TC、LDL、HDL)指標(biāo)、HbA1c及 MALB與其余三組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而血糖、胰島素和C肽水平與對照組和CHD組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者心臟功能指標(biāo)比較 經(jīng)方差分析，各組LA、LVPW和LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);t檢驗結(jié)果顯示，與其余三組比較，T2DM+CHD組的LA明顯增厚，LVEF明顯降低;T2DM+CHD組的LVPW顯著高于對照組和T2DM組(P＜0.05)，但與CHD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 各組患者血脂、血糖及MALB等指標(biāo)比較(s)

表1 各組患者血脂、血糖及MALB等指標(biāo)比較(s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與T2DM組比較:2)P＜0.05;與CHD組比較:3)P＜0.05;下表同

指標(biāo) 對照組(n=50)T2DM組(n=67)CHD組(n=68)T2DM+CHD組(n=67)TG 2.22±0.35 2.73±1.73 3.31±0.171)2)4.64±1.741)2)3)TC 5.31±0.34 5.92±0.621)5.41±0.941)2)5.43±1.03 LDL 2.55±0.65 2.83±0.81 3.42±1.071)2)4.21±1.261)2)3)HDL 1.82±0.43 1.32±0.341)1.30±0.261)2)1.03±0.241)2)3)FBG 4.32±0.15 11.43±1.241)4.51±0.172)12.04±1.741)3)2 h PG 4.61±0.17 16.24±2.281)4.82±0.162)15.85±2.051)3)空腹C肽 1.12±0.08 0.61±0.081)1.05±0.052)0.55±0.051)3)2 h C肽 1.01±0.05 0.72±0.091)0.95±0.052)0.62±0.061)3)空腹胰島素 7.62±0.47 10.25±1.781)7.81±0.582)12.05±2.011)3)2 h胰島素 8.01±1.06 15.31±3.051)8.06±1.082)17.52±3.481)3)HbA1c 4.24±0.42 7.21±1.041)4.71±0.512)8.73±1.621)2)3)MALB 12.6±3.12 45.01±5.251)13.2±3.322)55.12±8.021)2)3)

表2 各組患者心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較(s)

表2 各組患者心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較(s)

50 34.2±0.21 9.31±0.52 71.54±5.11 T2DM組 57 34.4±0.25 9.44±0.57 70.06±5.84 CHD組 56 37.3±0.551)2)9.59±0.711)63.36±7.131)2)T2DM+CHD組 51 44.7±0.851)2)3)9.74±0.831)2)58.34±6.241)2)3)對照組

2.3 MALB與T2DM+CHD組患者心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson線性相關(guān)分析顯示，T2DM+CHD組中MALB與LVPW、LA 呈正相關(guān)(r=0.356，0.326，P ＜0.05)，與 LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.447，均P＜0.05)。

3 討論

冠脈病變是T2DM常見的慢性大血管并發(fā)癥之一。由于胰島素的生物調(diào)節(jié)作用發(fā)生障礙，脂蛋白酶活性受到抑制，常表現(xiàn)為以高LDL、TC和低HDL為特征脂代謝紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、T2DM病程、空腹血清C肽、TG、尿酸等均是T2DM患者并發(fā)冠心病的危險因素〔4〕。本組研究也說明T2DM患者并發(fā)CHD進(jìn)一步導(dǎo)致了血脂和血糖代謝異常。

老年T2DM并CHD患者常伴有心功能障礙，左心室重構(gòu)。LVEF是目前評價左室收縮功能最常用的指標(biāo)，通過測量LA、LVPW可以明確左室的大小及左室重構(gòu)的情況，從而反映心臟的功能狀況。本組研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，T2DM并CHD患者存在明顯的心功能障礙，且CHD的發(fā)生使其功能進(jìn)一步減退。

MALB是T2DM患者腎臟病變的早期表現(xiàn)，其水平是糖尿病腎病(DN)的早期診斷指標(biāo)，還可作為CHD的獨立預(yù)測因子〔5〕。研究報道稱，有MALB升高的T2DM患者較無MALB升高者發(fā)生動脈粥樣硬化、CHD的危險更高，T2DM患者出現(xiàn)MALB預(yù)示其存在嚴(yán)重的動脈血管內(nèi)皮功能不全，可促進(jìn)CHD發(fā)生和發(fā)展，從而導(dǎo)致心功能減退〔6，7〕。本組研究結(jié)果顯示，T2DM+CHD組的 MALB水平顯著升高，相關(guān)分析顯示，T2DM+CHD組中MALB與LVPW、LA呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示高水平的MALB參與了T2DM+CHD患者左心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展過程。隨著心功能狀況的不斷減退，MALB水平逐漸升高，心功能障礙及粥樣硬化導(dǎo)致腎臟等器官、血流動力學(xué)改變及血管內(nèi)皮功能不可逆損傷，最終導(dǎo)致MALB的出現(xiàn)〔2〕。

綜上所述，T2DM+CHD患者M(jìn)ALB水平與心功能具有相關(guān)性，高水平MALB可導(dǎo)致心功能的減退。對于老年T2DM+CHD患者的治療應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖的同時控制MALB的排出，對阻止或延緩心臟結(jié)構(gòu)改變及改善心功能具有重要意義。

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