何衍儀

長期以來，人們認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)是由于醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)知識和技術(shù)能力或粗心大意造成的，因而可以通過對員工進(jìn)行培訓(xùn)得到改善［1］。但是，美國醫(yī)學(xué)研究所的研究表明，醫(yī)療差錯(cuò)可通過改善系統(tǒng)得到最大程度的降低［2］。而失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）就是這樣一種可以改善系統(tǒng)的工具。2012年1～12月，我們將FMEA應(yīng)用于門診小兒靜脈輸液的流程管理中查找輸液隱患，不斷改進(jìn)措施，使門診小兒靜脈輸液的安全性不斷提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1～12月到門診部就診、接受靜脈輸液的患兒作為觀察組，共7 385例，男3 277例，女4 108例，年齡3個(gè)月～12歲；將2011年1～12月到門診部就診、接受靜脈輸液的患兒作為對照組，共7 563例，男4 102例，女3 461例，年齡3個(gè)月～12歲。所有患兒均在門診選擇外周靜脈進(jìn)行靜脈輸液。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立小兒靜脈輸液FMEA小組

小兒靜脈輸液FMEA小組由6人組成，包括醫(yī)務(wù)部主任、藥房組長、護(hù)士長、護(hù)士3名，小組成員均接受FMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，由經(jīng)過培訓(xùn)的小組成員向門診部輸液室全體護(hù)士授課，內(nèi)容包括FMEA的概念及臨床應(yīng)用、護(hù)士常見給藥錯(cuò)誤的原因分析、小兒靜脈輸液的安全隱患及對策、小兒靜脈輸液常用藥物的監(jiān)測及配伍禁忌，要求全體護(hù)士熟練掌握。每周1次，共4次。

1.2.2 確定并繪制流程圖，找出潛在失效模式

小組成員共同列出流程的所有步驟，并達(dá)成共識，確認(rèn)這些步驟可以正確描述整個(gè)流程（（接收藥物→核對輸液單→配藥→準(zhǔn)備用物→靜脈輸液→輸液后管理）。逐一分解每一步驟，列出子流程，再用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的失效模式。

1.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值

風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（RPN）為嚴(yán)重度（S）、發(fā)生頻度（O）和失效檢驗(yàn)難度（D）的乘積；嚴(yán)重度和失效檢驗(yàn)難度通常采用分級的方法進(jìn)行描述，分為1～10分10級評分［3］。FMEA小組成員將所有失效模式輸入FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表，反復(fù)討論決定每個(gè)失效模式的S、O、D得分，進(jìn)行RPN的計(jì)算。經(jīng)計(jì)算，把RPN得分≥100分的11個(gè)失效模式列為小兒靜脈輸液的高風(fēng)險(xiǎn)因子（表1）。

表1 小兒靜脈輸液流程失效模式分析

1.2.4 應(yīng)用因果分析法查找潛在失效原因

因果分析法是用于分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具。FMEA小組成員針對每一失效模式畫出魚骨圖，從人、物、法和環(huán)4個(gè)方面查找該失效模式的失效原因（圖1）。

圖1 小兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)流程圖

1.2.5 制定并落實(shí)改善措施

1.2.5.1 完善藥物、用物及指引

①制定《小兒常用藥物快速查找手冊》、《常用藥物配伍禁忌表》，對高危藥物如腎上腺素、氨茶堿、維生素K1等建立《常用藥物劑量、濃度換算表》及《特殊藥物輸液滴速對照表》，方便快速查閱。②合理布置藥物的貯放柜，把各種規(guī)格相同、外表相似的藥物貯放在不同顏色標(biāo)識的藥柜里，如黃色為葡萄糖、橙色為氯化鈉注射液、紫色為碳酸氫鈉或氯化鉀等，標(biāo)識一目了然，避免取藥時(shí)出錯(cuò)。③增設(shè)1名護(hù)士專職為小兒配藥，避免把配成人藥物的習(xí)慣思維用于小兒配藥中，出現(xiàn)把mg誤認(rèn)為g的嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤。④給輸液坐位編號。⑤準(zhǔn)備不同顏色的空白標(biāo)簽，以便對抽取或混合的藥物立即標(biāo)識，減少誤用風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5.2 應(yīng)用警示標(biāo)志，保障給藥安全

①對應(yīng)用易發(fā)生過敏或不良反應(yīng)的藥物，在輸液卡上掛上紅色三角標(biāo)志，以提醒巡視員此患兒應(yīng)增加巡視次數(shù)。②在輸液室明顯的地方貼出有關(guān)輸液安全的提示，如請不要帶小孩離開輸液室，請不要隨意調(diào)節(jié)滴速等。③在小兒用藥特殊劑量下面用紅筆畫粗線，并在高危藥物（氨茶堿、維生素K1等）的瓶上掛上“請?jiān)俅尾閷┝俊钡木緲?biāo)志，雙重標(biāo)識提醒配藥護(hù)士注意。④為重名患兒增加有效身份識別標(biāo)志，執(zhí)行操作過程中使用“反問式”雙重確認(rèn)，保障靜脈用藥的準(zhǔn)確性。

1.2.5.3 定期實(shí)景模擬演練

①技術(shù)模擬：使用嬰、幼兒靜脈穿刺模型與患兒相結(jié)合的練習(xí)方法，根據(jù)小兒血管、生理及心理特點(diǎn)，總結(jié)并掌握穿刺要點(diǎn)，提高小兒靜脈穿刺成功率。②病情模擬：模擬不同病情或藥物不良反應(yīng)變化，提高護(hù)士的綜合應(yīng)急能力。③情感模擬：扮演患兒家長角色給予評論，以提高與患兒及家長的溝通能力。每2個(gè)月1次。

1.2.5.4 輸液全程的健康教育

設(shè)立專職巡視員，在輸液過程中對患兒及其家長進(jìn)行健康教育，告知患兒家長藥物名稱、作用、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)、輸液過程中輸液部位的擺放，囑患兒家長在患兒輸液過程中不能帶領(lǐng)其隨意走動(dòng)，以免影響觀察病情變化而延誤治療時(shí)機(jī)，并告知自行調(diào)節(jié)滴速的危害以及輸液完畢拔針后正確的按壓方法和按壓時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施改進(jìn)措施前、后小兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件比較

實(shí)施改進(jìn)措施后，小兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況明顯少于改進(jìn)前。見表2。

表2 實(shí)施改進(jìn)措施前、后小兒靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件比較

2.2 護(hù)士對實(shí)施FMEA管理的評價(jià)

36名護(hù)士對實(shí)施FMEA管理的評價(jià)見表3。

表3 護(hù)士對實(shí)施FMEA管理的評價(jià) 例（%）

3 討論

3.1 FMEA結(jié)合因果分析法用于護(hù)理管理的意義

FMEA能很好地暴露項(xiàng)目管理和流程控制中的薄弱環(huán)節(jié)，通過量化指標(biāo)RPN實(shí)現(xiàn)對關(guān)鍵項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，包括操作流程設(shè)計(jì)，預(yù)防醫(yī)療硬件設(shè)備技術(shù)故障或設(shè)備缺損，提高患者治療過程中高危程序的安全性以及識別患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間存在的潛在危險(xiǎn)因素等［4］。2003年起美國醫(yī)療組織評審委員會把FMEA列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的議事評鑒標(biāo)準(zhǔn)［5］。然而國內(nèi)醫(yī)院通常在差錯(cuò)發(fā)生后追究出錯(cuò)者的責(zé)任，把重心放在如何懲罰上，忽略自身機(jī)制設(shè)計(jì)的安全性。相比而言，F(xiàn)MEA對做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作有更大的指導(dǎo)作用，也更容易得到護(hù)士的認(rèn)可。在FMEA實(shí)施中采用因果分析法從人、物、法、環(huán)4方面查找失效原因，從而確定針對性改善措施，對策切實(shí)可行。

3.2 小兒靜脈輸液引入FMEA管理的必要性

靜脈輸液是一種侵入性操作，輸液安全成為患者最關(guān)心的問題［6］。特別是小兒靜脈輸液是臨床上治療疾病與補(bǔ)充體液量最常用、最重要的基礎(chǔ)護(hù)理操作。小兒血管細(xì)小不明顯、自控力差、穿刺時(shí)不配合，加之患兒家長對靜脈穿刺技術(shù)期望值過高，其穿刺難度更大。門診對小兒靜脈輸液的培訓(xùn)往往只限于靜脈穿刺技術(shù)，而忽略了輸液的其它問題，如觀念陳舊等。引入FMEA模式可減少并監(jiān)測輸液中錯(cuò)誤事件的發(fā)生，促使護(hù)理人員主動(dòng)降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件，達(dá)到安全有效輸液的目的。

3.3 開展FMEA結(jié)合因果分析法對護(hù)士的影響

FMEA結(jié)合因果分析法通過預(yù)測能引起小兒靜脈輸液相關(guān)差錯(cuò)的項(xiàng)目，提出解決問題的切實(shí)可行措施，不僅使小兒靜脈輸液流程更為規(guī)范合理，提高了工作效率，而且還提高了護(hù)理人員的認(rèn)知及操作熟練度，培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)對不良反應(yīng)的處理能力，提高了護(hù)理人員對護(hù)理工作的滿意度以及自我效能感。

3.4 本研究的不足

盡管FMEA在醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，而且被證實(shí)是一種可靠的分析方法，但FMEA本身有其局限性，如危害評估過程中嚴(yán)重性、發(fā)生率和失效檢驗(yàn)難度的等級評定方法和等級賦值方法的選擇具有主觀性，F(xiàn)MEA是否成功與FMEA團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知存在很大的相關(guān)性［4］。這使FMEA的使用在客觀性方面較其他工具遜色。

［1］ 伍永慧，施雁.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析方法降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn).中國護(hù)理管理，2011，11（2）：67－69.

［2］ Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al.To error is human：Building a safer health System .Washington：National Academy Press，1999：1－15.

［3］ 金艷，王寧，王蕾.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（8B）：63－65.

［4］ 伍永慧，施雁.失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4A）：42－44.

［5］ 余婷，胡愛玲，林秋萍.失效模式與效應(yīng)分析在門診患者執(zhí)行輸液流程改造中的應(yīng)用.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（11）：60－63.

［6］ 續(xù)麗杰，曹淑萍，楊偉榮.巡視服務(wù)在門診輸液護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（12）：15－16.