楊釗群 蘇冰蓮 湯紅蓮 江志云

YANG Zhao－qun，SU Bing－lian，TANG Hong－lian，JIANG Zhi－yun.Cardiovascular operating room，Peoples Hospital of Gaozhou City，Gaozhou 525200，China.

追蹤方法學(xué)一詞最新是從生物學(xué)追蹤研究衍生而來，它是一種過程管理的新方法，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價中，評估者通過選定某特定患者或事件，用該患者的病歷資料或事件處理過程作為路線圖，從中決定要看機(jī)構(gòu)的哪些流程或項(xiàng)目，以系統(tǒng)性評估該機(jī)構(gòu)是否遵從了對患者安全服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容是否達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)的要求。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用模擬追蹤的模式，檢查本機(jī)構(gòu)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)助情況，對于力求連續(xù)性改進(jìn)是大有裨益的［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心外科成立于1978年，于2004年成立粵西地區(qū)首個心臟中心，包括心外科3個病區(qū)、心外?？剖中g(shù)室及ICU。手術(shù)量逐年遞增，近幾年每年手術(shù)量1 500～2 000例。為了更好適應(yīng)心臟中心的發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理水平更上一個臺階，我院于2012年成立心臟中心護(hù)理質(zhì)量檢查小組，運(yùn)用追蹤方法學(xué)，追蹤術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理情況，分析影響護(hù)理質(zhì)量的因素，制定改進(jìn)措施，以提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)量追蹤檢查小組

由分管心臟中心護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各病區(qū)、手術(shù)室、ICU護(hù)士長共同組成檢查小組，組織學(xué)習(xí)追蹤方法的基本原理和應(yīng)用原則，以“患者”角度實(shí)施追蹤檢查各項(xiàng)護(hù)理情況。

1.2.2 個體追蹤步驟

1.2.2.1 追蹤檢查項(xiàng)目內(nèi)容

①術(shù)前各項(xiàng)治療護(hù)理執(zhí)行情況。②術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行情況。③健康宣教知曉程度。④手術(shù)室環(huán)境是否符合要求。⑤手術(shù)物品準(zhǔn)備是否完善、是否符合要求。⑥手術(shù)患者安全目標(biāo)執(zhí)行情況。⑦手術(shù)室護(hù)理人員手術(shù)配合質(zhì)量。⑧手術(shù)患者交接轉(zhuǎn)運(yùn)是否安全。⑨護(hù)理人員對儀器設(shè)備使用掌握情況。⑩ICU患者安全目標(biāo)執(zhí)行情況，內(nèi)容包括ICU護(hù)理人員對患者病情觀察是否及時、準(zhǔn)確，各管道護(hù)理情況，護(hù)理人員對相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的知曉情況，追蹤者訪問患者入院－手術(shù)－ICU監(jiān)護(hù)－回病房整個過程的感受及建議，并評價護(hù)理服務(wù)流程。

1.2.2.2 追蹤患者的選擇

從病種選擇具有代表性患者，包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、大血管手術(shù)患者。從年齡選擇，包括各年齡階段患者，如新生兒、嬰幼兒、成年人、老年患者。

表1 病房護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 （%）

1.2.2.3 每月召開追蹤檢查小組會議

每月召開追蹤檢查小組會議，討論、分析追蹤方法學(xué)在應(yīng)用過程中存在的問題，及時調(diào)整和修正。

1.2.3 系統(tǒng)追蹤

追蹤檢查護(hù)理質(zhì)量小組收集個體追蹤的信息，評價各個護(hù)理單元的表現(xiàn)，特別是相關(guān)護(hù)理單元環(huán)節(jié)的交接與溝通協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)交接環(huán)節(jié)中的潛在漏洞，包括各項(xiàng)制度執(zhí)行、流程實(shí)施，進(jìn)一步討論、分析需要改進(jìn)的措施。

1.2.4 制定并實(shí)施改進(jìn)方案

追蹤檢查小組根據(jù)個案追蹤和系統(tǒng)追蹤的結(jié)果，進(jìn)行討論、分析，提出各項(xiàng)改進(jìn)方案并加以落實(shí)。

1.2.5 評價方法

實(shí)施追蹤檢查前（2012年7～12月）和實(shí)施追蹤檢查后（2013年1～6月）各科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及患者滿意度并進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

追蹤方法學(xué)實(shí)施后，病房、手術(shù)室、ICU護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及患者滿意度均高于追蹤方法學(xué)實(shí)施前。見表1、表2、表3、表4。

表2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 （%）

表3 ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 （%）

表4 患者滿意度比較 （%）

3 討論

3.1 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，有利于團(tuán)隊(duì)合作

心臟手術(shù)患者，病情重、變化快，可在過床、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接班過程中出現(xiàn)病情變化?；颊咦o(hù)理中，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程，需要每個護(hù)理單元、每個班次的人員密切配合，共同完成。在追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)一些護(hù)理人員能少做的事就少做，不是自己的事不管，怕承擔(dān)責(zé)任，各班次之間、各部門之間有脫節(jié)、不協(xié)作現(xiàn)象。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，有利于各班次、各部門之間合作與協(xié)調(diào)，有利于提高整體護(hù)理質(zhì)量。

3.2 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，有利于前瞻性發(fā)現(xiàn)管理漏洞

心臟手術(shù)患者，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要求高，術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目多，包括呼吸道的管理、循環(huán)系統(tǒng)的維持、心功能觀察等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞均可能出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題或危及患者生命。而以往護(hù)理質(zhì)量信息，來自于護(hù)理質(zhì)量的事后報告，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題源于事后的分析。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場查看，觀察護(hù)理人員對工作流程制度的執(zhí)行情況、行為質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)的差距，可及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險；分析護(hù)理流程或系統(tǒng)中可能導(dǎo)致失誤的危險因素，包括高危護(hù)士崗位、高危技術(shù)、高危藥物和高危患者，可及時檢驗(yàn)工作流程與制度的有效性，并采取正確的行動，前瞻性預(yù)防不良事件發(fā)生。在現(xiàn)場追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理均存在不足：患者使用血管活性藥物較多，但藥物使用標(biāo)識不規(guī)范，容易造成差錯；護(hù)理隊(duì)伍年輕化，護(hù)理人員對心血管?？谱o(hù)理知識掌握不足，在患者病情觀察與搶救配合方面均存在安全隱患。追蹤檢查小組及時組織相關(guān)人員討論、分析、整改，再追蹤檢查，進(jìn)一步規(guī)范血管活性藥物使用標(biāo)識，使護(hù)理人員?？浦R得到鞏固和提高。

3.3 追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，有利于提高護(hù)理人員執(zhí)行力

護(hù)理質(zhì)量體系實(shí)施管理的內(nèi)容和三步驟：質(zhì)量建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)察與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。近幾年，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理大力提倡質(zhì)量建設(shè)，建立完善的工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際工作中，有部分護(hù)理人員因工作繁忙不能很好地執(zhí)行工作流程。提高護(hù)理人員執(zhí)行力是提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施［2］。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，有利于護(hù)理人員對制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，同時也可以通過現(xiàn)場查看患者護(hù)理效果，及時評價護(hù)理質(zhì)量情況，制定改進(jìn)方案，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的三步驟。

4 結(jié)論

護(hù)理管理的目標(biāo)是保障患者護(hù)理過程的安全。護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量管理方法［3］，傳統(tǒng)終末管理模式忽略團(tuán)隊(duì)因素，缺乏預(yù)見性、系統(tǒng)性評價。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神，有效提高了護(hù)理人員執(zhí)行力，可更好地預(yù)測系統(tǒng)的漏洞與風(fēng)險，及時系統(tǒng)評價護(hù)理工作質(zhì)量，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，有效提高護(hù)理質(zhì)量，保障心臟手術(shù)患者護(hù)理過程的安全。

［1］ 張幸國，劉庭芳，楊泉森，等.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評價及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（9）：691－694.

［2］ 李玲俠，周西，王妮，等.提長護(hù)士執(zhí)行力的方法及效果.護(hù)理管理雜志，2009，9（4）：57－58.

［3］ 劉璇，黃麗紅，尤衛(wèi)紅.?？谱o(hù)理小組在護(hù)理質(zhì)量控制中的作用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（19）：2310－2312.