陳春寧 譚書卓 胡建秀 黃 靜 陳紅月 吳愛華 吳愛須

晚期引產(chǎn)是指妊娠滿28周以后通過人工方法誘發(fā)子宮收縮使妊娠終止，其目的在于處理嚴重胎兒畸形和解除與緩解孕婦并發(fā)癥和合并癥。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)中晚期引產(chǎn)的產(chǎn)婦宮頸成熟度較差，胎兒體質(zhì)量相對較輕，前羊水較多，羊水的流動性使得前羊膜囊具有可塑性，靠前羊膜囊的力量擴張宮口較艱難。此外，用過利凡諾或胎死宮內(nèi)的胎兒顱骨軟化，即使胎頭下降至宮口，宮縮靜止期仍不能緊貼宮口，不能持續(xù)刺激宮口擴張，造成產(chǎn)程延長。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)以多頭棉質(zhì)腹帶適當包扎腹部對縮短產(chǎn)程、降低縮宮素使用率有很好的效果，并對此進行了詳細的研究?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年12月－2012年9月因重度子癇前期或嚴重胎兒畸形于我院行乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，孕齡為28～32周，年齡17～34歲。納入標準：初產(chǎn)婦、單胎妊娠、頭先露。排除標準：合并其他內(nèi)科疾病、肥胖、產(chǎn)道畸形或急慢性生殖器炎癥。隨機將孕婦分為研究組和對照組各30例。研究組孕周（29.94±1.37）周，年齡（26.23±3.81）歲；對照組孕周（29.93±1.22）周，年齡（26.07±3.71）歲。2組年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

做好術(shù)前咨詢工作，夫妻雙方簽署引產(chǎn)知情同意書。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師行乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺術(shù)。孕婦規(guī)律宮縮后，進入第一產(chǎn)程。研究組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，取舒適體位，將統(tǒng)一的棉質(zhì)多頭腹帶平放于產(chǎn)婦腰背部，展開兩側(cè)帶腳，囑產(chǎn)婦吸氣，于宮底部位沿腹帶重疊順序逐一將帶腳緊貼腹部包裹，帶腳互相交錯壓住，松緊度合適，不影響產(chǎn)婦呼吸，最后將剩余1對帶腳打結(jié)固定，并隨著胎頭的下降調(diào)整腹帶的位置。由于產(chǎn)婦的耐受程度和腹壁的厚度不同，所以腹帶所加的壓力也并不完全相同。在產(chǎn)婦能夠耐受的前提下給予最大的壓力，做陰道檢查，以胎兒先露部能夠壓迫住宮頸口為最佳效果。棉質(zhì)多頭腹帶包腹安全性的控制：首先耐心詢問產(chǎn)婦情況、傾聽產(chǎn)婦主訴；使用胎兒監(jiān)護的宮腔壓力探頭測定宮腔壓力，第一產(chǎn)程最大宮腔壓力不得超過60mmHg（1kPa＝7.5mmHg），第二產(chǎn)程最大宮腔壓力不得超過150mmHg［1］。對照組采用常規(guī)方法。嚴密監(jiān)護產(chǎn)婦宮縮及產(chǎn)程進展情況，記錄縮宮素的使用情況。宮頸口開全后進入第二產(chǎn)程。胎盤娩出后仔細檢查胎盤、胎膜完整度，若有胎盤、胎膜殘留行清宮術(shù)。產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，記錄會陰損傷情況，若有損傷予以縫合。分娩時以無菌帶刻度扁平坐盤收集血液并讀數(shù)。產(chǎn)后2h，將會陰墊稱重以測量產(chǎn)后出血量，最后將坐盤和稱重換算后的血量相加并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組第一、二產(chǎn)程時間比較

研究組第一、二產(chǎn)程時間明顯短于對照組。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間比較 （min）

2.2 產(chǎn)后2h2組陰道出血量比較

產(chǎn)后2h2組出血量比較，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 產(chǎn)后2h2組產(chǎn)婦陰道出血量比較

2.3 2組縮宮素應(yīng)用例數(shù)、清宮例數(shù)、外陰損傷程度比較

研究組的縮宮素使用例數(shù)少于對照組；2組行清宮術(shù)的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組均未發(fā)生Ⅲ度外陰損傷，外陰Ⅰ度、Ⅱ度損傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦縮宮素應(yīng)用例數(shù)、清宮例數(shù)、外陰損傷程度比較 （例）

3 討論

產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒是分娩的三個決定因素。相對于產(chǎn)道與胎兒的固定性，產(chǎn)力的干預(yù)一直是產(chǎn)科工作者的研究熱點。腹壓是產(chǎn)力的重要組成部分，尤其在第二產(chǎn)程中起著重要的作用［2］。生理腹壓是指分娩時腹肌、橫膈肌、盆底肌及肛提肌協(xié)同收縮作用于子宮的壓力。盡管腹部加壓被普遍應(yīng)用于臨床，但國內(nèi)外關(guān)于人工腹壓助產(chǎn)的有效性及安全性的臨床研究均較少［3］。由于缺少教科書、技術(shù)操作規(guī)程的指導(dǎo)，時至今日宮底加壓仍是一項備受爭議的產(chǎn)科技術(shù)［4－5］。隨著助產(chǎn)科學(xué)的研究與發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始積極探討這一領(lǐng)域。國外學(xué)者Kang等［6］指出宮底使用充氣式腹帶可以提供均勻一致的壓力，可以縮短第二產(chǎn)程的時間。除此之外，Api等［7］的研究也得出了同樣的結(jié)果。但是，晚期引產(chǎn)過程中，以棉質(zhì)多頭腹帶包腹加壓促進產(chǎn)程進展的報道國內(nèi)外少見。

腹帶腹部加壓的原理是產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，在有效生理腹壓的基礎(chǔ)上用棉質(zhì)多頭腹帶包腹，限制腹壁過度松弛，同時增加腹壁作用于子宮的壓力，使壓力分布均勻，增加腹肌收縮力，提高產(chǎn)力，縮短胎頭撥露時間，減少胎頭受壓，降低經(jīng)陰道分娩的難產(chǎn)率。除此之外，腹帶包腹可以使胎先露部與前羊水直接壓迫子宮下段和宮頸，產(chǎn)生機械性刺激，使子宮頸旁的神經(jīng)叢受到刺激，反射性地加強子宮肌對縮宮素的反應(yīng)，從而進一步加強子宮收縮的起搏點，并使垂體后葉素分泌增加，縮宮素釋放增加，增強子宮肌對縮宮素的反應(yīng)性，從而進一步加強子宮收縮強度，加速產(chǎn)程的進展，降低縮宮素的使用率。

本研究結(jié)果顯示，晚期引產(chǎn)中行腹部加壓可以有效地縮短第一、第二產(chǎn)程時間，減少縮宮素的使用率。第一產(chǎn)程的縮短可以減少孕婦的體力消耗，降低孕婦疲勞度，增加其陰道試產(chǎn)信心。Allen等［8］的大樣本研究顯示，隨著第二產(chǎn)程的延長，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的不良妊娠結(jié)局會增加。腹部加壓縮短第二產(chǎn)程，對降低產(chǎn)婦感染、出血等風(fēng)險有著重要意義。

正常妊娠時，體內(nèi)的孕酮與前列腺素呈平衡狀態(tài)，不易誘發(fā)宮縮，尤其在妊娠中晚期時平衡狀態(tài)更加穩(wěn)定，需以藥物誘發(fā)子宮收縮，促進宮頸成熟。本研究所采用的乳酸依沙吖啶對離體和在體子宮有著刺激其宮縮的作用，使其宮縮強度及頻度均增加，并在一定的劑量范圍內(nèi)呈現(xiàn)劑量依賴性，最早在日本作為流產(chǎn)藥物使用［9］。乳酸依沙吖啶的藥理作用包括：直接作用于子宮肌使其產(chǎn)生興奮作用；引起子宮內(nèi)蛻膜組織的壞死而產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素，使子宮肌細胞縮宮素受體及間隙聯(lián)接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，發(fā)動分娩［10］；作用于胎盤，蓄積在蛻膜的藥物通過酶的作用使細胞壞死，胎膜剝離進而導(dǎo)致胎兒死亡。由于乳酸依沙吖啶的藥物影響，部分會造成胎盤、胎膜殘留需行清宮術(shù)。本次研究對象的孕周在28～32周之間，胎盤尚未完全成熟，再加之乳酸依沙吖啶的藥物作用使胎盤、胎膜娩出不完整，本研究研究組與對照組清宮例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進而可以得出腹部加壓并不會增加清宮術(shù)的發(fā)生概率。

為了增加引產(chǎn)成功率、降低母體損傷概率，盡量排除因?qū)m頸成熟度對產(chǎn)程持續(xù)時間的干預(yù)。本研究采用米非司酮促進宮頸成熟。Matsuo等 研究指出，不當?shù)膶m底加壓會造成宮頸裂傷的發(fā)生率。鑒于妊娠晚期引產(chǎn)胎兒發(fā)育較成熟、體質(zhì)量較大、骨骼較硬，宮頸的條件是影響引產(chǎn)成功率和母體宮頸裂傷發(fā)生率的重要因素。腹帶包裹腹部加壓不同于在宮縮期雙手直接作用于宮底直接助力促進分娩的手段，其作用緩和、壓力分布均勻，不會造成母體臟器損傷及宮頸裂傷。本研究結(jié)果顯示，在嚴格并熟練掌握助產(chǎn)規(guī)范的條件下，腹部加壓并不會增加外陰損傷的概率及陰道出血量。

腹帶宮底加壓為物理手段，不需任何藥物進入母體，安全性高。腹帶的位置可隨宮底的下降而隨時調(diào)整，所加腹壓也可根據(jù)產(chǎn)婦的耐受程度隨時調(diào)整，更加個體化。棉質(zhì)多頭腹帶用料經(jīng)濟，材質(zhì)柔軟、透氣，使用簡單、方便，效果明顯。因此，腹帶宮底加壓法是一種對母體無害、靈活機動的助產(chǎn)方法。

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