劉凡 王丹波

子宮肌瘤是最常見的良性腫瘤之一，20%～30%的婦女會(huì)有子宮肌瘤[1]，這會(huì)導(dǎo)致陰道出血，盆腔疼痛和不孕等癥狀。子宮肌瘤在一部分患者中是隱匿存在的，并沒有明顯的臨床癥狀，其惡變的風(fēng)險(xiǎn)小于0.3%。子宮切除術(shù)是最常見的婦科手術(shù)，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，大約有4%子宮肌瘤患者在懷孕期間被發(fā)現(xiàn)[2]。大部分子宮肌瘤在懷孕期間是無癥狀的，也有少數(shù)子宮肌瘤患者在懷孕期間會(huì)發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等情況。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可以減少患者的痛苦。本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)臨床療效及安全可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年1月在本院婦產(chǎn)科的產(chǎn)婦，27例剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)作為A組，平均年齡（25.3±3.4）歲，孕周（37.9±2.1）周；行單純剖宮產(chǎn)術(shù)患者25例作為B組，平均年齡（24.5±4.3）歲，孕周（37.1±2.4）周。兩組患者一般情況及剖宮產(chǎn)指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)病變。

1.2 方法 兩組均常規(guī)麻醉，常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口。A組剖宮產(chǎn)手術(shù)后，切除肌瘤，并且切除肌瘤方式與常無異，術(shù)畢縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的術(shù)中、術(shù)后出血量及手術(shù)時(shí)間，兩組術(shù)后手術(shù)切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及產(chǎn)后惡露干凈時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較 A組手術(shù)時(shí)間較B組長，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中參數(shù)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中參數(shù)比較（±s）

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2.2 A、B兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及產(chǎn)后惡露干凈時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s） d

表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s） d

組別 手術(shù)切口愈合時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間 產(chǎn)后惡露干凈時(shí)間A 組（n=27） 15.3±3.5 7.4±2.1 35.6±4.2 B 組（n=25） 14.2±2.3 8.1±1.6 37.2±3.9 t值 1.94 2.37 1.87 P值 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

3.1 診斷 子宮肌瘤好發(fā)生在30歲以上的婦女中。正常情況下，孕婦并發(fā)子宮肌瘤時(shí)常常沒有任何癥狀，但是如果肌瘤發(fā)生其他的不適當(dāng)變性或是肌瘤蒂發(fā)生位置的變化扭轉(zhuǎn)，臨床才出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)肌瘤隨著子宮的增大逐漸移動(dòng)到子宮的上壁或是宮底位置，在臨床檢查中是不容易檢查到的，并且前壁肌瘤和胎兒的頭部、四肢在觸診中是非常難區(qū)分的；同時(shí)，當(dāng)肌瘤軟化、扁平化，失去其固有的感覺后，則更加容易漏診；更由于子宮的出血及水腫會(huì)隨著子宮肌瘤的生長而逐漸增加的，這就導(dǎo)致其與周圍正常組織變軟，界限更加的模糊而發(fā)生漏診。有報(bào)道稱在懷孕期間常規(guī)B超檢查，檢測(cè)率達(dá)到100%，其為診斷的最佳手段，是一種金標(biāo)準(zhǔn)。詢問患者病史和加強(qiáng)和B超檢查[3]，對(duì)妊娠子宮肌瘤的診斷率提高有幫助。

3.2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤對(duì)患者的影響是和其生長大小和部位的有密切關(guān)聯(lián)的。在多數(shù)情況下，妊娠早期黏膜下肌瘤能夠防止受精卵著床，較大的肌壁間肌瘤則會(huì)導(dǎo)致子宮變形或是內(nèi)壁凹凸不平而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，具有很高的流產(chǎn)率。在妊娠后期子宮肌瘤嚴(yán)重阻礙胎兒和胎盤的發(fā)展，容易出現(xiàn)胎兒位置異常、難產(chǎn)，盆腔、產(chǎn)道的變形影響分娩時(shí)第三階段產(chǎn)力變化，易導(dǎo)致難產(chǎn)或產(chǎn)后出血子宮收縮，胎盤早期剝離，前置胎盤，胎膜早破，分娩肌瘤嵌頓無法順利分娩和導(dǎo)致胎盤殘留、出血。

3.3 手術(shù)可行性 剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)子宮肌瘤被切除，兩種說法被爭論[4]。有一部分學(xué)者認(rèn)為，妊娠子宮的血液供應(yīng)是非常豐富的，剖宮產(chǎn)肌瘤切除時(shí)出血比較多，比較容易產(chǎn)生產(chǎn)后出血或感染，增加操作的難度，故這是不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)行子宮肌瘤切除術(shù)的主要原因，如果確實(shí)有必要，可以在產(chǎn)后月經(jīng)前行切除肌瘤。另一些學(xué)者卻認(rèn)為，再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且在術(shù)中常常見子宮肌瘤邊界大多清晰，比較容易分離，不會(huì)較明顯增加盆腔感染的機(jī)會(huì)，而且也確實(shí)沒有具體研究證明同時(shí)行此手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致不良術(shù)后并發(fā)癥[5]，認(rèn)為是可行的，且安全的。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，妊娠時(shí)子宮肌瘤邊界清晰，如果能夠熟練操作行剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除手術(shù)，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。比較兩組手術(shù)的手術(shù)難度，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)難度不顯著增加。有學(xué)者認(rèn)為，絕大多數(shù)的子宮肌瘤可以被切除干凈[6]，通過這種同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)，能夠避免影響分娩后子宮肌瘤導(dǎo)致的子宮強(qiáng)收縮，且降低了產(chǎn)褥感染率，減少了產(chǎn)后出血，更重要的是防止了子宮肌瘤的發(fā)病率上升和肌瘤本身的繼續(xù)發(fā)展，防止了其今后發(fā)生惡變的可能，符合早發(fā)現(xiàn)早治療的原則。經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生剖宮產(chǎn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。本研究中，兩組的工作時(shí)間稍延長，但手術(shù)出血量略有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后恢復(fù)情況無明顯差異，說明剖宮產(chǎn)的同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，并沒有顯著增加手術(shù)難度、出血量和并發(fā)癥，有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，惡露排出[9]，因此對(duì)于患有子宮肌瘤的產(chǎn)婦是個(gè)不錯(cuò)的選擇，但是，應(yīng)該明確手術(shù)的適應(yīng)證[10-11]，一般認(rèn)為直徑應(yīng)為4～10 cm的肌瘤。在筆者的手術(shù)中，大于10 cm的腫瘤切除時(shí)，應(yīng)保證減少出血，注意采取止血等措施。切口不宜過大，以降低術(shù)后粘連發(fā)生的幾率[12]。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤手術(shù)的方式不斷在改善，筆者認(rèn)為同時(shí)子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，不增加患者的痛苦，消除了腫瘤的惡變和產(chǎn)婦嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及壓力，產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)非?？?，降低了二次手術(shù)和其并發(fā)癥的發(fā)病率。筆者認(rèn)為，兩組在術(shù)中和術(shù)后出血量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后手術(shù)切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及產(chǎn)后惡露干凈時(shí)間比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。

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