周文軍

上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)和麻醉可以引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增多，容易發(fā)生心肌缺血和心肌損傷[1]，術(shù)后疼痛劇烈，影響呼吸，對患者恢復(fù)不利。上腹部手術(shù)多采用靜吸復(fù)合全身麻醉，單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地抑制手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳導(dǎo)[2]。也有采用硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉的方法，硬膜阻滯可較好地抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，阻斷疼痛向中樞傳遞，有效地抑制手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)[3]。其優(yōu)點是術(shù)中全麻用藥量少，利于患者較早蘇醒，恢復(fù)自主呼吸，較早拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管行硬膜外鎮(zhèn)痛，減少了阿片類藥物的應(yīng)用，增強了鎮(zhèn)痛效果，達到了鎮(zhèn)痛的安全、清醒、運動、不良反應(yīng)少的標(biāo)準，并能有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究觀察硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻和單純靜吸復(fù)合全麻用于外科上腹部手術(shù)時患者血流動力學(xué)、麻醉藥維持量、術(shù)后蘇醒時間及躁動影響、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，為上腹部手術(shù)選擇更多的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅲ級、手術(shù)時間長于1.5 h擇期上腹部手術(shù)（胃、膽囊、肝臟、小腸、結(jié)腸、胰腺、脾臟疾病的手術(shù)）的患者60例，其中男33例，女27例，18～70歲；意識清楚，經(jīng)過短暫培訓(xùn)可以理解疼痛NRS評分，能使用PCA裝置。排除以下情況：不愿意配合的患者；妊娠哺乳期；肝腎功能嚴重異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常或肌酐高于正常）；機械性腸梗阻；慢性呼吸功能不全（吸空氣SpO295%）；顱內(nèi)高壓或有中樞呼吸抑制危險；血漿白蛋白低于25.0 g/L；高血壓、糖尿??；對阿片類藥物過敏，長期使用阿片或精神類藥物，凝血功能障礙，腰背部畸形，周圍有感染的患者。隨機分為兩組：硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻組（A組，n=30）和單純靜吸復(fù)合全麻組（B組，n=30）。A組：男16例，女14例，年齡19～69歲，體重48～80 kg；B組：男17例，女13例，年齡18～70歲，體重47～82 kg。兩組年齡、性別、體重及全麻誘導(dǎo)前HR、MAP、CVP方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與監(jiān)測 術(shù)前12 h禁食禁飲，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測BP、HR、ECG、SPO2，開放上肢靜脈，持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h）。A組采取側(cè)臥位，T7～8或T8～9間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm并妥善固定?；颊哐雠P位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%布比卡因5 mL作為試驗劑量，5 min后測試阻滯平面確定，控制在T4以下，硬膜外阻滯有效后行全身麻醉；B組不實施椎管內(nèi)麻醉。兩組全麻誘導(dǎo)均采用咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫溴銨0.7～0.9 mg/kg，快速誘導(dǎo)，插管后監(jiān)測雙肺呼吸音正常，接麻醉機行人工通氣，維持PETCO235～45 mm Hg，SpO2>96%。常規(guī)右頸內(nèi)靜脈置管，以便術(shù)中輸液、監(jiān)測CVP。麻醉維持采用泵注瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），均吸入異氟醚0.5%～1.5%，間斷羅庫溴銨靜注維持肌松。A組硬膜外注射0.75%布比卡因5 ml/h直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液和中分子羥乙基淀粉，根據(jù)術(shù)中生命體征監(jiān)測，調(diào)整麻醉藥劑量和輸液速度，維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，血壓過低（MAP低于50 mm Hg），靜注麻黃堿6 mg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均行術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛。A組應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），鎮(zhèn)痛液配方：每mL含芬太尼4 μg+布比卡因18.75 mg，氟哌利多5 mg，加生理鹽水至100 mL，于手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注負荷量5 mL，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛參數(shù)：維持劑量2 mL/h，PCA（自控鎮(zhèn)痛）0.5 mL，鎖定時間10 min。B組采用靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛液配方：芬太尼38 μg/kg，氟哌利多5 mg，加生理鹽水至100 mL，于手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈推注2 mL，接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛參數(shù)：維持劑量2 mL/h，PCA0.5 mL，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)插管后、手術(shù)開始時、拔管后HR、MAP、CVP；記錄麻醉期間用藥維持量、術(shù)畢拔管時間、術(shù)畢清醒時間、術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時間及躁動例數(shù)、術(shù)后嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率；觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：囑患者行口述疼痛數(shù)字評分（NRS評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用非參數(shù)檢驗，計量資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 A組術(shù)中所需的丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼的劑量明顯少于B組（P<0.05）。兩組誘導(dǎo)前HR、MAP、CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；誘導(dǎo)后、術(shù)后10 min兩組HR、MAP、CVP均低于誘導(dǎo)前（P<0.05）；術(shù)畢時兩組HR、MAP、CVP均控制在一定水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 兩組術(shù)畢均能順利拔管。兩組術(shù)后躁動、蘇醒時間、拔管時間及出現(xiàn)疼痛時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛A組NRS評分0～1分，B組3～4分；術(shù)后需行靜脈補救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)A組1例，B組5例；術(shù)后補救鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)A組平均3次，B組平均10次；兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且術(shù)后隨訪兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生，狀態(tài)良好。兩組術(shù)后觀察指標(biāo)見表3。

表1 兩組術(shù)中靜脈麻醉藥維持量（±s） μg/（kg·min）

表1 兩組術(shù)中靜脈麻醉藥維持量（±s） μg/（kg·min）

組別 丙泊酚 維庫溴銨 瑞芬太尼A 組（n=30） 3.7±2.2 0.8±0.5 0.20±0.13 B 組（n=30） 4.1±2.7 1.0±0.6 0.48±0.28

表2 兩組不同時點血流動力學(xué)變化（±s）

表2 兩組不同時點血流動力學(xué)變化（±s）

MAP（mm Hg）組別 時間 HR（次/min）CVP（cm H2O）A組（n=30） 誘導(dǎo)前 61±4 97.20±8.40 6±2誘導(dǎo)后 55±3 92.17±9.06 5±2術(shù)畢時 60±6 95.13±11.86 6±2術(shù)后10min 56±3 92.16±8.15 5±2 B組（n=30） 誘導(dǎo)前 62±5 96.30±8.10 7±2誘導(dǎo)后 56±4 92.15±8.05 5±2術(shù)畢時 61±5 96.21±10.25 7±3術(shù)后10min 57±4 92.14±8.30 5±2

表3 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

3 討論

本研究表明，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻與單獨靜吸復(fù)合麻醉兩者都適合上腹部手術(shù)，患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢均能迅速拔管。但是硬膜外阻滯聯(lián)合全麻術(shù)中所需的靜脈、吸入麻醉藥量明顯減少，同時拔管時間縮短，蘇醒時躁動發(fā)生率顯著減少，術(shù)中血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，胸段硬膜外阻滯降低心肌耗氧保護心臟功能，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果好于靜脈鎮(zhèn)痛。

心肌和冠狀血管的交感神經(jīng)末梢分布密集，而胸段硬膜外阻滯抑制了交感神經(jīng)的活性，可改善冠狀動脈的血液供應(yīng)，增加冠狀動脈的血流量和心肌氧的供應(yīng)[1]。胸段硬膜外阻滯可有效的阻斷各種刺激對心交感神經(jīng)的興奮，使心率減慢，心肌收縮力減弱，外周血管阻力降低，心臟前后負荷下降，從而使心肌耗氧量下降[4]。因此，胸段硬膜外阻滯可能改善了心肌氧供和氧耗之間的平衡，減輕了心肌損傷。硬膜外阻滯還可減輕應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的血小板活化和凝血機制的激活，同時局麻藥吸收入血可直接影響血小板的聚集功能，從而改善高凝狀態(tài)和老年患者的血液流變學(xué)狀態(tài)[5]，從而減輕心肌損傷。上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，組織損傷產(chǎn)生的多種物質(zhì)，使外周傷害性感受器疼痛閾值降低和脊髓神經(jīng)元興奮心增強。全麻復(fù)合硬膜外阻滯時，硬膜外阻滯可在神經(jīng)根水平阻斷交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，而經(jīng)膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)等次要傳入途徑傳導(dǎo)的刺激，在中樞被全麻所抑制，可較好地緩解和抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，同時阻滯了運動神經(jīng)，發(fā)揮良好的肌松作用，較單獨全麻更有利于把上腹手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控在一個較低的水平，胸段硬膜外阻滯平面越高且阻滯范圍越廣，阻斷傷害性刺激、抑制感覺和肌張力沖動的效應(yīng)越明顯，導(dǎo)致丙泊酚和瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)越強[6]。降低了全麻藥用量，且麻醉后血流動力學(xué)也更加穩(wěn)定上腹部手術(shù)切口創(chuàng)傷，炎性液體對膈肌、上腹部臟器、腹膜的刺激都會造成術(shù)后劇烈疼痛，影響患者的呼吸和咳嗽排痰，容易導(dǎo)致肺不張，肺部感染等并發(fā)癥，被認為是影響呼吸功能和氣體交換的重要因素。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛都是較強的應(yīng)激刺激，可以引起機體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激變[7]，可導(dǎo)致機體應(yīng)激激素分泌增加，糖異生作用增強，最終引起應(yīng)激性血糖濃度增高，使機體組織細胞對葡萄糖的利用下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以有效減輕患者生理和心理的痛苦尤其針對老年人可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛治療多采用硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛和靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛兩種方式，硬膜外鎮(zhèn)痛對于手術(shù)創(chuàng)傷部位產(chǎn)生節(jié)段性作用，效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛治療[9]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后早期NRS評分低于B組，術(shù)后需行靜脈補救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)及術(shù)后補救鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)A組也少于B組，提示全麻復(fù)合外硬膜外阻滯行上腹部手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果好于靜脈鎮(zhèn)痛，考慮是術(shù)前硬膜外阻滯從脊髓水平阻斷了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳入，另外局麻藥具有抗炎作用，可抑制初始階段致敏，術(shù)中與瑞芬太尼和異氟醚等全麻藥配合使用，使傷害性刺激向上傳導(dǎo)受到抑制，達到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后硬膜外低濃度局麻藥作用神經(jīng)根，阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體，而取得較好的鎮(zhèn)痛效果。思永玉等[10]報道即使在相同鎮(zhèn)痛效果的情況下硬膜外鎮(zhèn)痛較之靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)更低，可降低術(shù)后恢復(fù)期心肌缺血的發(fā)生率。而靜脈鎮(zhèn)痛要達到較好效果時往往易產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻用于上腹部手術(shù)具有：操作簡便，可通過硬膜外導(dǎo)管給藥，按需延長麻醉時間，實施硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，全麻用藥量少，術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，拔管迅速，術(shù)后躁動少，恢復(fù)快，經(jīng)濟實用等優(yōu)點，深受患者和基層醫(yī)師歡迎。因此，只要嚴格遵循操作規(guī)范，掌握好適應(yīng)證，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻用于上腹部手術(shù)，是一種安全有效、經(jīng)濟節(jié)約的麻醉方式。

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