褚 葉（江蘇省張家港市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 張家港 215600）

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）為一種常見(jiàn)疾病，目前對(duì)其診斷主要基于患者的臨床癥狀、體征、血常規(guī)和血培養(yǎng)[1]；在病原學(xué)確立之前，尋找早期、敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)協(xié)助判斷是否存在細(xì)菌感染，進(jìn)而指導(dǎo)抗生素使用具有重要的臨床作用。新近研究表明，降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在細(xì)菌感染性疾病中具有較高的特異性，被認(rèn)為是集診斷、預(yù)后、治療評(píng)估為一體的標(biāo)志物，能夠指導(dǎo)抗生素的治療，且優(yōu)于臨床常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)[2-3]。基于此，本文探討了血清PCT監(jiān)測(cè)在門診治療CAP中的作用，結(jié)果表明其具有較好的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月～2012年12月在本院呼吸內(nèi)科門診選擇符合條件的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及胸部影像學(xué)征象符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥18歲。③肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）Ⅰ～Ⅲ級(jí)。④對(duì)本研究有很好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)；①入院前2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素者。②入院前1周有類固醇類藥物全身應(yīng)用史。③病程＞5 d。④合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染。⑤合并器官功能不全，腫瘤、精神疾病、免疫抑制患者。共納入252例，以患者就診順序隨機(jī)分為觀察組（PCT監(jiān)測(cè)組）與對(duì)照組（常規(guī)治療組），每組126例。觀察組男82例，女44例；年齡18～71歲，平均（46.3±9.8）歲；病程0.5～5 d，平均（3.3±0.7）d；PSI分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)66例，Ⅲ級(jí)36例。對(duì)照組男78例，女48例；年齡18～69歲，平均（45.5±9.2）歲；病程1.0～5 d，平均（3.5±0.6）d；PSI分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)34例。本研究獲得本院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均自愿參加本研究，并均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、病程及PSI分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：于入院后6 h內(nèi)，且未使用抗生素前采集肘靜脈血，行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢查、血培養(yǎng)等。全程按照我國(guó)CAP指南決定抗生素治療方案，根據(jù)病情決定何時(shí)停用抗生素。

1.2.2 觀察組：于入院后6 h內(nèi)，且未使用抗生素前采集肘靜脈血，行血常規(guī)、PCT檢測(cè)，血培養(yǎng)等。如第1次PCT檢測(cè)正常，則在8～12 h后復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否使用抗生素。血清PCT＞0.25 μg/L時(shí)進(jìn)行抗生素治療，PCT＜0.25 ng/L時(shí)不予抗生素治療[4]。每隔3 d復(fù)診1次，復(fù)查PCT及其他必要的指標(biāo)，PCT＜0.25 μg/L之后即停用抗生素。血清PCT采用雙抗夾心免疫發(fā)光法（ELISA）檢測(cè)，儀器和試劑均由法國(guó)梅里埃公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)：以治療后第14天為研究終點(diǎn)，觀察或記錄：①臨床癥狀、體征，影像學(xué)及生化指標(biāo)，評(píng)價(jià)臨床療效。②抗生素使用率。③抗生素聯(lián)合用藥情況。④抗生素療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)臨床療效，分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效四級(jí)，將痊愈、顯效計(jì)入有效率[5]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：與感染有關(guān)的臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部X線片顯示病灶完全吸收或大部分吸收，下呼吸道痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性。顯效：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后上述任何3項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。進(jìn)步：患者病情有所改善，但并不顯著，治療后上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)以上仍為異常。無(wú)效：患者病情加重或無(wú)改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 15.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)：兩組患者病原學(xué)資料比較見(jiàn)表1，細(xì)菌性肺炎依據(jù)癥狀、體征、胸部X線、細(xì)菌學(xué)、血液檢查確診，支原體肺炎依據(jù)血清支原體IgM抗體檢測(cè)確診，病毒性肺炎依據(jù)血清呼吸道病毒IgM抗體檢測(cè)確診。可見(jiàn)CAP的主要病原體為病毒、細(xì)菌、支原體等，兩組患者的病原學(xué)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者病原學(xué)資料比較[例（%）]

2.2 PCT水平：觀察組中，細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平分別為（9.35±2.12）μg/L、（0.23±0.05）μg/L、（0.17±0.07）μg/L、（0.20±0.02）μg/L。細(xì)菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎患者血清水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.16，P＜0.01）；亦高于支原體肺炎及其他肺炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.51，P＞0.05）。

2.3 臨床療效：兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表2，可見(jiàn)觀察組痊愈率高于對(duì)照組，顯效率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均無(wú)治療無(wú)效的患者，兩組治療后進(jìn)步率、有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效與有效率比較[例（%）]

2.4 抗生素應(yīng)用：兩組患者抗生素應(yīng)用情況比較見(jiàn)表3，觀察組與對(duì)照組抗生素使用率分別為43.65%、75.40%，主要為呼吸喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素、青霉、阿莫西林—克拉維酸鉀、阿奇霉素等，觀察組患者抗生素使用率、抗生素聯(lián)合用藥以及抗生素療程均少于（或短于）對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者抗生素應(yīng)用情況比較

3 討論

CAP是危害人民健康和導(dǎo)致老年患者死亡的重要感染性疾病之一，國(guó)際推崇的診療指南建議對(duì)其進(jìn)行最初的疾病嚴(yán)重程度、治療轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容評(píng)估，以進(jìn)一步證實(shí)臨床判斷和指導(dǎo)后續(xù)治療，從而在保障治療效果的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療資源的不合理匹配和醫(yī)療消耗。我國(guó)的CAP診療指南則推薦在CAP診斷成立之后的4 h內(nèi)進(jìn)行抗生素治療[6]。但是在CAP診斷之初，往往尚未確立患者的病原學(xué)結(jié)果，抗生素的應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，主要依靠醫(yī)師的臨床診療經(jīng)驗(yàn)決定是否應(yīng)用抗生素或如何應(yīng)用，因此導(dǎo)致在此過(guò)程中存在濫用和過(guò)度使用等不合理使用抗生素的現(xiàn)象。

目前，在病原學(xué)結(jié)果反饋之前，除臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查之外，常用的評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)還有PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Sepsis評(píng)分等[7-9]。醫(yī)生能夠通過(guò)這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，估計(jì)預(yù)后，對(duì)低危組患者鼓勵(lì)進(jìn)行門診治療；但PSI評(píng)分、Sepsis評(píng)分比較繁瑣，CURB-65評(píng)分過(guò)于簡(jiǎn)單，各等級(jí)之間容易交叉。近年來(lái)，應(yīng)用生化指標(biāo)評(píng)估CAP中感染存在與否、治療的效果、病情的嚴(yán)重度及預(yù)后成為研究的熱點(diǎn)，常用的炎性標(biāo)志物包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)毒素、PCT等，綜合文獻(xiàn)觀點(diǎn)，以PCT應(yīng)用效果較為理想[10]。

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸糖蛋白組成。生理狀態(tài)下，PCT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，正常人血PCT濃度很低，但是在全身性感染時(shí)PCT可迅速升高，嚴(yán)重感染時(shí)濃度更高，在內(nèi)毒素刺激反應(yīng)出現(xiàn)2～6 h內(nèi)即升高。PCT體內(nèi)半衰期為24～30 h，在體內(nèi)、外穩(wěn)定性好，適合應(yīng)用于臨床檢測(cè)[11]。Meta分析顯示，PCT在區(qū)別入院患者是否為細(xì)菌感染的敏感性為85%，特異性分別為83%，濃度＞0.50 μg/L意味著有全身性急性細(xì)菌感染，而局限性細(xì)菌感染時(shí)不會(huì)誘導(dǎo)PCT升高或僅引起小幅度升高[12]。Christ-Crain M等認(rèn)為，當(dāng)PCT＜0.25 μg/L不主張使用抗生素，PCT≥0.25 μg/L時(shí)主張使用，由此使急性下呼吸道感染患者接受抗生素治療減少了46.6%，且不影響患者預(yù)后[13]。基于此，本研究也選用這一標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否行抗生素治療。在預(yù)后評(píng)估方面，如PCT持續(xù)升高則預(yù)示炎性反應(yīng)持續(xù)存在，未得到有效控制，預(yù)后不良；當(dāng)PCT值下降，提示感染得到有效控制，病情逐漸好轉(zhuǎn)。在本研究中，每隔3天復(fù)查1次PCT，以科學(xué)的調(diào)整患者下一步的治療方案。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清水平；在PCT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，觀察組痊愈率高于對(duì)照組，抗生素使用率、抗生素聯(lián)合用藥以及抗生素療程均少于（或短于）對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。這與類似的文獻(xiàn)研究結(jié)果是一致的[14-15]。

綜上所述，可見(jiàn)血清降鈣素原是一個(gè)具有較高靈敏性、特異性和穩(wěn)定性的炎性反應(yīng)指標(biāo)，對(duì)輔助鑒別社區(qū)獲得性肺炎患者的病原體類型，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療、預(yù)后判斷具有一定的臨床價(jià)值，對(duì)門診治療社區(qū)獲得性肺炎具有積極的指導(dǎo)意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651.

[2] Riedel S,Melendez JH,An AT,et al.Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department[J].Am J Clin Pathol,2011,135(2):182.

[3] 張有江,王 歡,羅燕萍,等.定量降鈣素原測(cè)定在血流感染診斷中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(12):1219.

[4] Bellmann WR,Ausserwinkler M,Kurz K,et al.Clinical potential of C-Reactive Protein and Procalcitonin serum concentrations to guide differential diagnosis and clinical management of pneumococcal and legionella pneumonia[J].J Clin Microbiol,2010,48(5):1915.

[5] 鄭芝欣.抗菌藥物督導(dǎo)在臨床合理用藥中的作用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥,2012,7(9):1168.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651.

[7] Schuetz P,Christ CM,Thomann R,et al.Effect of procalcitoninbased guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections:the Prohosp randomized controlled trial[J].JAMA,2009,302(10):1059.

[8] Dellinger RP,Levy MM,Cadet JM,et a1.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2008,36(1):296.

[9] Muller F,Christ CM,Breqenzer T,et al.Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia:a prospective cohort trial[J].Chest,2010,138(1):121.

[10] 田亞瓊,劉樹(shù)業(yè).中青年和老年細(xì)菌性肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的差異[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(7):908.

[11] 吳 亮,嚴(yán) 靜,譚成戊.降鈣素原測(cè)定指導(dǎo)老年人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抗生索治療的使用價(jià)值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,299(4):705.

[12] 張 立,黃 靜,徐 婷,等.降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療策略在社區(qū)獲得性下呼吸道感染中應(yīng)用的薈萃分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4):275.

[13] Christ CM,Opal SM.Clinical review the role of biomarkers in the diagnosis and management of community-acquired pneumonia[J].Crit Care,2010,14(1):203.

[14] 袁 園,周 新.血清降鈣素原在肺部感染中的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2009,14(5):650.

[15] Schuetz P,Widmer I,Chaudri A,et al.Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J,2011,37(2):384.