袁 濤，林久灶（福建省寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

現(xiàn)附體踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率有越來越高的趨勢，其中踝關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折（包括雙踝骨折、三踝骨折、骨折合并脫位、下脛腓聯(lián)合損傷等）占相當(dāng)大的比例。筆者通過對福建省寧德市醫(yī)院42例采取手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折患者治療情況進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年10月～2012年7月在本院診治的42例踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折患者，男22例，女20例，年齡16～67歲，平均40.2歲。均為閉合性損傷，均經(jīng)手術(shù)確診。其中高能量損傷35例，其中高處墜落傷3例，交通傷22例；跌倒、床上摔下等低能量損傷7例。所有患者均急診拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行多排螺旋CT掃描檢查。

1.2 方法:X線檢查采用飛利浦DR及柯達(dá)DR行正側(cè)位片檢查。CT則采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT機(jī)及西門子Emotion 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。掃描時患者仰臥位，足先進(jìn)，軸位掃描范圍包括骨折線上、下至少2 cm的范圍，掃描條件均相同:管電壓120 kV、管電流120 mA，螺距1:1重建，掃描層厚均為5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間距1 mm，重建算法為標(biāo)準(zhǔn)重建算法。軸位掃描完成后，原始數(shù)據(jù)送工作站，作MPR、SSD和VR重建。SSD除了作常規(guī)重建外還應(yīng)用SSD切割程序，去除脛骨或距骨影，轉(zhuǎn)動X軸、Y軸、Z軸，以適當(dāng)?shù)囊暯侵苯佑^察距骨或脛骨關(guān)節(jié)面受損情況。根據(jù)螺旋CT三維重建的影像資料，明確其骨折斷端的移位方向，遠(yuǎn)端骨折塊的大小和粉碎情況，尤其對于后踝，重點了解骨折片的大小、骨折線的走向、骨折片偏移狀況和關(guān)節(jié)面塌陷等情況，確定AO骨折分型。

1.3 骨折分型:按照AO分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型，這三型中又有不同亞型，以1、2、3等數(shù)字代表。A型:腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面之下，其中A1型為單純腓骨骨折，A2型為合并內(nèi)踝損傷，A3型為合并后內(nèi)側(cè)骨折；B型:外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面處，其中B1型為單純腓骨骨折，B2型為合并內(nèi)側(cè)損傷，B3型為合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折；C型:腓骨骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合平面之上，其中C1型為單純腓骨干骨折，C2型為復(fù)合性腓骨干骨折，C3型為近端腓骨骨折。

1.4 評估方法:由兩位副高及以上職稱骨科醫(yī)師及兩名副高及以上職稱影像診斷醫(yī)師實施雙盲評估。

2 結(jié)果

踝關(guān)節(jié)骨折分型結(jié)果在踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片上觀察，42例踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折患者中A2型3例，A3型1例，B2型18例，B3型19例，C2型1例。CT三維重建圖像及工作站立體旋轉(zhuǎn)觀察結(jié)果表明，42例踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折患者中A2型1例，A3型3例，B2型15例，B3型22例，C2型1例。

X線平片漏診情況:以多排螺旋CT三維重建作為認(rèn)定骨折的標(biāo)準(zhǔn)，對照42例患者的X線正側(cè)位片，共漏診11例（26.2%），其中后踝骨折漏診5例（見圖1 a～c），圖1 a～c為A3型骨折病例，X線側(cè)位片對后踝骨折顯示欠佳，螺旋CT矢狀面重建清晰顯示后踝骨折情況。半脫位漏診3例（分別為距骨脫位1例、下脛腓聯(lián)合脫位2例，見圖2 a～c），圖2 a～c為B2型骨折病例，X線側(cè)位片對脛距關(guān)節(jié)半脫位顯示欠佳，螺旋CT矢狀面重建清晰顯示距骨前移情況。合并足骨骨折3例（其中距骨骨折1例，足舟骨1例，跖骨1例，見圖3 a～c），圖3 a～c為B2型骨折病例，X線正側(cè)位片對距骨骨折顯示不清，螺旋CT冠狀面重建可清晰顯示距骨內(nèi)緣的骨折線。

圖1 A3型骨折病例

圖2 B2型骨折病例

圖3 B2型骨折病例

3 討論

隨著社會的發(fā)展，車禍外傷等高能量損傷日益多見，踝關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折近些年來也有越來越高的趨勢。如果發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時，沒有選擇合適的治療方法，會嚴(yán)重影響到關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮。踝關(guān)節(jié)骨折的類型及移位形式復(fù)雜，常見的分類方法有單純按解剖部位分類，如單踝骨折、雙踝骨折或三踝骨折。此外根據(jù)損傷機(jī)制和骨折表現(xiàn)還有Lauge-Hansen分類法和Danis-Weber分類法。而AO分類法則根據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的情況，將Danis-Weber分類法的3個類型進(jìn)一步分類，具有分類方法簡潔明晰的特點[1]。

踝關(guān)節(jié)外傷性骨折通常情況下采用常規(guī)X線檢查即可明確診斷，但臨床實踐中因關(guān)節(jié)部位的多骨重疊，很難對骨折線與碎骨片踝關(guān)節(jié)移位情況進(jìn)行仔細(xì)地觀察，從而導(dǎo)致有漏診的發(fā)生。后踝細(xì)微的骨折以及前后走行的骨折線在正側(cè)位攝片上無法取得理想的觀察效果，所以必要時需要加攝斜位或者切線位。對于伴有足骨多發(fā)骨折的患者X 線攝片漏診的主要原因在于，足骨組成骨中不規(guī)則骨較多，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片攝片準(zhǔn)確性不高，所以在懷疑伴有足部骨折的患者應(yīng)加攝足部正斜位，這對準(zhǔn)確診斷踝關(guān)節(jié)骨折有著特別重大的意義。而踝關(guān)節(jié)CT掃描技術(shù)一方面可直觀地顯示骨折的特征，另一方面還可以清楚顯示涉及關(guān)節(jié)面及橫行的骨折范圍、大小和左右移位情況，使臨床醫(yī)生能夠?qū)钦塾腥娴?、深刻的認(rèn)識[2]。另外，CT可以準(zhǔn)確顯示內(nèi)、外踝及后踝的骨折類型和移位情況，有利于臨床醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案。

綜上所述，多排螺旋CT能夠真實反映踝關(guān)節(jié)骨折的病變情況，對踝關(guān)節(jié)骨折的分型診斷具有重要的臨床意義。

[1]王 巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2419.

[2]宋柏杉,趙正旭,唐堅強(qiáng),等.螺旋CT三維重建在復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷的診斷價值[J].中國矯形外科雜志,2002,10(12):1183.