李 炎，溫偉珍 (廣東省梅州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 梅州 514031)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期血液中膽紅素異常增高而導(dǎo)致皮膚黏膜黃染的一種全身性疾病，是新生期常見疾病之一。有國(guó)內(nèi)報(bào)道，新生兒高膽紅素血癥占新生兒住院總數(shù)的30% ～50%［1］。輕癥的新生兒高膽紅素血癥經(jīng)藍(lán)光照射、藥物治療均可取得比較好的效果，而重癥新生兒高膽紅素血癥如果治療不及時(shí)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡，存活下來有膽紅素腦病的患兒75% ～90%留下永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2］，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。故對(duì)于重癥新生兒高膽紅素血癥患兒來說，快速、有效地降低膽紅素水平，避免膽紅素腦病或阻斷膽紅素腦病進(jìn)展，對(duì)患兒的生存有重要意義。本文就2008年6月～2012年6月我院新生兒科住院的52例重癥新生兒高膽紅素血癥患兒采用全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共52例，其中男30例，女22例;足月兒43例，早產(chǎn)兒9例;體質(zhì)量最大達(dá)4300 g，最小1600 g;日齡在0～7天。其中G－6－PD缺乏癥25例，ABO血型不合溶血17，Rh血型不合溶血2例，敗血癥5例，原因不明3例，有早期膽紅素腦病癥狀5例。

1.2 換血指征:①血清膽紅素水平達(dá)到或超過中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組《黃疸干預(yù)推薦方案》的換血標(biāo)準(zhǔn)［3］;②出現(xiàn)早期膽紅素腦病癥狀者;③如前胎出現(xiàn)胎內(nèi)溶血、早產(chǎn)、酸中毒等適當(dāng)放寬換血指征。

1.3 血源選擇:血源選擇 ABO血型不合溶血采用AB型血漿，O型紅細(xì)胞;Rh血型不合溶血采用Rh血型同母親，ABO血型同患兒血型;G－6－PD缺乏癥、敗血癥多選用同型新鮮全血。血量為150～180 ml/kg。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備:向家屬言明換血的必要性及換血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽好手術(shù)同意書。術(shù)前禁食1餐，常規(guī)留置胃管排空胃內(nèi)容物，以防誤吸;換血前以予藍(lán)光照射治療，換血前1小時(shí)給予白蛋白1 g/kg，結(jié)合游離膽紅素增加膽紅素?fù)Q出率、魯米那10 mg/kg鎮(zhèn)靜。

1.5 手術(shù)方法:將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、呼吸、血氧。開通三條血管通道;兩條為靜脈通道，一條為入血用，一條為補(bǔ)液用;一條動(dòng)脈通道為放血用。動(dòng)脈多選用表淺、易穿刺、血流量大的橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈。動(dòng)脈端接三通管，其中一管端接肝素生理鹽水以防堵塞，肝素生理鹽水(100 ml生理鹽水加3 mg肝素鈉)在三通管位置由微量泵泵入，泵速30 ml/h，與從患兒體內(nèi)換出的血一起排至廢血瓶;采用JMS infusion pump OT－701吊泵控制出入速度，放血端吊泵的位置低于患兒身體水平，進(jìn)、出血速度保持平衡，進(jìn)血速度+30 ml/h=總出速度。換血速度從100 ml/h開始，逐漸調(diào)至250～300 ml/h，每換血100 ml，推注葡萄糖酸鈣1～2 ml［4］。換血至剩余20～40 ml血時(shí)停止放血，剩余血直接輸入患兒體內(nèi)。換血前后查膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝酶、血?dú)狻?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換血前后的生命體征變化:換血前后患兒的呼吸、心率、血壓未見顯著改變(P＞0.05)，見表1。

表1 生命體征變化()

表1 生命體征變化()

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

時(shí)間 呼吸(次/min) 心率(次/min) 血壓(mm Hg)換血前 39.65±4.82 133.27±6.6052.19±3.92/34.92±2.77換血后 39.73±2.91 133.77±4.5452.00±3.01/34.50±2.08 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 換血前后的生化指標(biāo)變化:由表2可見，患兒換血后的總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)較換血前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而K+、Ca2+、Na+、血糖(Glu)、pH值換血前后則無(wú)明顯改變(P＞0.05)。

表2 生化指標(biāo)變化()

表2 生化指標(biāo)變化()

項(xiàng)目 換血前 換血后 t值 P值TBIL(μmol/L)498.47±87.40 243.75±41.43 39.25 ＜0.01 IBIL(μmol/L) 435.39±81.10 209.21±36.60 35.74 ＜0.01 AST(U/L) 50.73±21.04 32.42±12.80 10.63 ＜0.01 K+(mmol/L) 4.12±0.30 4.04±0.31 1.53 ＞0.05 Ca2+(mmol/L) 2.16±0.08 2.15±0.05 0.44 ＞0.05 Na+(mmol/L) 139.08±3.32 139.39±3.93 －0.40＞0.05 Glu(mmol/L) 5.20±1.04 5.00±0.73 1.37 ＞0.05 pH值7.39±0.05 7.39±0.03 0.4 ＞0.05

2.3 換血前后患兒血常規(guī)改變:換血后白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)較換血前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血紅蛋白(Hb)換血前后無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 血常規(guī)變化

3 討論

正常新生兒膽紅素水平不高，加上血腦屏障的緣故，膽紅素不能透過血腦屏障，因而產(chǎn)生嚴(yán)重后果;而重癥高膽紅素血癥患兒體內(nèi)的膽紅素水平超過正常人體組織的緩沖能力，而且可能存在血腦屏障的破壞，血液中未結(jié)合膽紅素(IBIL)進(jìn)入腦內(nèi)對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，特別是對(duì)生理上最活躍的腦細(xì)胞－基底核腦細(xì)胞所造成的危害也最為嚴(yán)重［5］。存活下來有膽紅素腦病的患兒多存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為肌張力減退或痙攣、角弓反張、手足徐動(dòng)、嗜睡、聽覺及眼球運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下等。重癥高膽紅素血癥由于其危害的嚴(yán)重性，快速、有效的降低血清膽紅素水平是搶救重癥新生兒高膽紅素血癥的唯一選擇，而換血療法因其能快速降低患兒體內(nèi)的膽紅素水平而廣泛應(yīng)用。

換血療法一般用雙倍量換血法，能置換出85%～90%的致敏紅細(xì)胞，降低血液中50% ～60%的膽紅素和抗體。以往首選采用的Diamond法，對(duì)環(huán)境要求較高，需在手術(shù)室行臍靜脈插管;且只有單一通路交替抽血、輸血，易引起血壓波動(dòng);抽血時(shí)導(dǎo)致門靜脈血壓下降影響腸道血流灌注、胃腸缺血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，輸血過快易引起腦室內(nèi)出血，因此，此換血法臨床已較少應(yīng)用。近年來普遍開展的Wiener法，即外周動(dòng)靜脈同步換血，此法的優(yōu)點(diǎn)是易操作、創(chuàng)傷小，所選用的血管都為外周血管，易于穿刺，而且避免了因臍靜脈插管導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，為大多數(shù)醫(yī)院所采用;但多數(shù)醫(yī)院仍沿用人工抽血、微泵輸血等較費(fèi)時(shí)費(fèi)力的操作方式。

本組患者中換血前后心律、呼吸、血壓都無(wú)顯著改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。總膽紅素?fù)Q出51.20%，間接膽紅素?fù)Q出51.95%，基本與譚秋等報(bào)道相符［6－7］;而且換血后WBC下降30%、AST下降32.15%，對(duì)感染因素引起的高膽紅素血癥患兒的好處是顯而易見的;在換出大量膽紅素的同時(shí)，把病原體、毒素也置換出體外，減輕了感染癥狀，也減少了炎性反應(yīng)對(duì)紅細(xì)胞的破壞。換血前后患兒血鈉、鉀、血糖、pH值無(wú)明顯改變;而血鈣亦無(wú)顯著下降，與換血過程中推注葡萄糖酸鈣有關(guān)，有效預(yù)防了低鈣血癥;換血前后相比，患兒血小板(PLT)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可能與輸注的血有關(guān)，換血所用的全血、新鮮血漿由于存放時(shí)間原因。PLT均會(huì)出現(xiàn)不同程度的破壞，而換血后PLT都處于安全值范圍，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其數(shù)值即可。本組中換血前后相比Hb無(wú)明顯下降，但由于感染、溶血、G6PD缺乏癥等原因造成紅細(xì)胞破壞，患兒均有不同程度的貧血，所以多于停止放血后多輸注10～15 ml/kg的紅細(xì)胞或全血，避免換血后因貧血而需再次輸血。

綜上所述，全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法能安全、快速、有效地降低重癥新生兒高膽紅素血癥患兒的膽紅素水平，可有效減少膽紅素腦病的發(fā)生或阻斷膽紅素腦病的進(jìn)展，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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［2］余善昌.新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1999，14(2):70.

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［5］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:267－306.

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