趙向忠，趙文莉 (.山西省朔州市平魯區(qū)中醫(yī)院，山西 朔州 036800;.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030000)

乳腺腫塊是婦科的常見疾病，隨著人們健康意識(shí)和醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的提高，乳腺普查增多，乳腺病灶的檢出率明顯增高，乳腺病變已經(jīng)成為危害女性健康的重要問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)每年約有100萬新增加的乳腺癌患者，每年的死亡人數(shù)也有47.8萬［1－2］。乳腺腫塊良、惡性的診斷對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)估有直接影響，因此，鑒別乳腺腫塊的良、惡性顯得十分重要。本文旨在研究常規(guī)超聲與實(shí)時(shí)超聲彈性成像在鑒別診斷乳腺腫塊良、惡性中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2011年2月～2013年1月在我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)良、惡性的女性患者154例、158個(gè)乳腺腫塊，所有病變術(shù)前均經(jīng)常規(guī)超聲及彈性成像檢查，術(shù)后均行病理切片。年齡23～71歲，中位年齡46歲。

1.2 設(shè)備及方法:采用Philips HDI 5000彩超儀，線陣探頭頻率7～12 MHz。依次啟動(dòng)二維灰階超聲、彩色能量多普勒超聲和超聲彈性成像檢查模式。患者取仰臥位，應(yīng)充分暴露乳房，平靜均勻呼吸。

所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像技術(shù)檢查。先用常規(guī)超聲檢查病灶，包括其大小、形態(tài)、邊緣、橫、縱切面，觀察腫塊位置、數(shù)量、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、血流、腫塊周邊有無包膜。彩色多普勒血流觀察腫塊的血流數(shù)量及分布情況，采用Adler血流分級(jí)法［3］，以0、Ⅰ級(jí)診斷為良性，Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷為惡性。

超聲彈性成像檢查時(shí)手持探頭輕輕加壓，根據(jù)儀器指示，使壓力始終控制在“3～4”左右，調(diào)整取樣框(即感興趣區(qū)ROI)范圍應(yīng)大于病變的大小，其內(nèi)包含正常乳腺組織，通過取樣框內(nèi)顏色的變化，得出腫塊與周圍正常組織硬度的相對(duì)比較。彈性圖中不同組織彈性的大小以不用顏色代表，綠色表示ROI內(nèi)的平均硬度，藍(lán)色表示比平均硬度更硬，紅色表示較平均硬度軟。

1.3 彈性成像診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:根據(jù)超聲結(jié)節(jié)在彈性成像中顏色的不同，以5分法作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)。1分:病灶與周圍組織呈均勻的綠色;2分:病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主;3分:病灶區(qū)呈混雜的藍(lán)綠相間分布或病灶區(qū)以藍(lán)色為主;4分:病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋。5分:病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且鄰近部分組織亦呈藍(lán)色。1～3分診斷為良性，4～5分診斷惡性。所有乳腺腫塊均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師以盲法評(píng)分，意見不一致時(shí)經(jīng)商討后進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用Kappa檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷腫塊良、惡性與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性。Landis和Koch［5］將Kappa系數(shù)按大小分為六個(gè)等級(jí)，分別代表一致性的強(qiáng)弱程度。若Kappa系數(shù)＜0，一致性強(qiáng)度極弱;Kappa系數(shù)=0～0.2，微弱;Kappa系數(shù)=0.21～0.40弱;Kappa系數(shù)=0.41～0.60中度;Kappa系數(shù)=0.61～0.80高度;Kappa系數(shù)=0.81～1.0極強(qiáng)。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)158個(gè)乳腺腫塊中，良性115個(gè)(纖維腺瘤71個(gè)，乳腺腺病34個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個(gè)，炎性病變3個(gè)，中度不典型增生1個(gè)，惡性43個(gè)(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，髓樣癌2個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)，黏液腺癌1個(gè))。三者診斷乳腺腫塊良、惡性與術(shù)后病理結(jié)果的一致性見表1。

表1 三種方法診斷乳腺腫塊良、惡性與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照比較(個(gè))

根據(jù)表1用kappa檢驗(yàn)方法分加評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、彈性成像、常規(guī)超聲與彈性成像聯(lián)合診斷乳腺腫塊良、惡性與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性，kappa值分別為 0.6059、0.7283、0.8137。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，常規(guī)超聲與彈性成像聯(lián)合診斷乳腺腫塊的Kappa值最高，與術(shù)后病理一致性極強(qiáng)。

3 討論

超聲以其無輻射、無創(chuàng)、方便、低費(fèi)用、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)已成為乳腺疾病的首選檢查方法。目前，臨床常規(guī)超聲包括二維灰階超聲和彩色多普勒超聲。常規(guī)超聲可以觀察到乳腺腫塊的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量，腫塊內(nèi)部及其后方回聲、有無鈣化、與鄰近組織關(guān)系及其內(nèi)部血流情況等來分析乳腺的良、惡性。研究顯示［6－9］，乳腺良性腫塊的常規(guī)超聲特點(diǎn)為:形態(tài)規(guī)整、腫塊界清有包膜、內(nèi)部回聲均勻、后方回聲增強(qiáng)或無明顯變化、縱、橫徑比值小于1，其內(nèi)部的血管管腔略細(xì)，一般形態(tài)較單一，以細(xì)管狀多見。而乳腺惡性病灶多表現(xiàn)為:形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀、邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，部分病變內(nèi)含沙礫樣鈣化，呈強(qiáng)回聲、后方呈低回聲;縱、橫徑比值大于1，腫塊內(nèi)部血管數(shù)量多，管壁薄，走形迂曲紊亂，多為穿入型血管。然而，常規(guī)超聲圖像上乳腺腫塊可出現(xiàn)異病同象、同病異象的現(xiàn)象，對(duì)乳腺腫塊良、惡性的診斷常規(guī)超聲存在一定的不足和一定程度的重疊［10］，僅僅依靠常規(guī)超聲對(duì)乳腺腫塊的良、惡性做出準(zhǔn)確診斷比較困難。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷與術(shù)后病理的Kappa值為0.6059，一致性為中度，因此，常規(guī)超聲在診斷乳腺腫塊的良、惡性中存在一定的交叉，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像的出現(xiàn)，對(duì)乳腺腫塊良、惡性的鑒別有了進(jìn)一步的提高。超聲彈性成像原理是利用不同組織具有不同的彈性系數(shù)(應(yīng)力/應(yīng)變)，在外力作用下產(chǎn)生不同的應(yīng)變，將組織內(nèi)不同的應(yīng)變分布進(jìn)行彩色編碼成像即產(chǎn)生彈性圖，通過圖像顏色反應(yīng)被測(cè)組織的硬度。超聲彈性成像可以反映被測(cè)組織硬度方面的信息，而組織的硬度是由其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)決定的。本研究彈性分級(jí)中1～3分多為良性，4～5分多為惡性，說明惡性乳腺腫塊的硬度一般要大于良性腫塊，這與其相應(yīng)的內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。Krouskop等［11］報(bào)道乳腺不同組織的彈性系數(shù)從小到大依次為:脂肪組織＜正常乳腺腺體組織＜乳腺纖維腺瘤＜非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌＜浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。硬度隨著彈性系數(shù)的升高而增加。乳腺癌彈性指數(shù)高于正常乳腺組織及良性腫塊主要是由于乳腺癌分泌多種腫瘤細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成，惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，內(nèi)部壞死與修復(fù)同時(shí)存在，致使纖維成分增多。另外，腫瘤與周圍組織粘連，活動(dòng)度減低，腫塊的彈性減小而整體硬度增加［12－13］。但是彈性超聲對(duì)乳腺腫塊的良、性的診斷也存在一些不足，本組病例中13個(gè)良性腫塊彈性分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，分析原因可能為:良性結(jié)節(jié)發(fā)生繼發(fā)改變，如出血、鈣化、纖維化等會(huì)是良性結(jié)節(jié)硬度增加，分級(jí)增高。本組中5個(gè)生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)的纖維腺瘤術(shù)后病理顯示其內(nèi)存在粗大鈣化灶或出血，彈性評(píng)分較高。5個(gè)惡性腫塊分級(jí)為Ⅱ級(jí)，主要是由于惡性腫瘤分化較好、病變較小時(shí)或病變內(nèi)有液化時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致腫瘤硬度較小，分級(jí)過低，另外黏液癌內(nèi)黏液腺細(xì)胞較豐富、髓樣癌內(nèi)富含癌細(xì)胞而纖維成分少，故二者彈性較低。

本研究中，規(guī)超聲、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺腫塊良、惡性與術(shù)后病理結(jié)果的一致性，kappa值分別為0.6059、0.7283、0.8137。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，彈性成像技術(shù)提高了乳腺腫塊良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷能力，一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足。將常規(guī)超聲和彈性成像聯(lián)合應(yīng)用能夠獲得更多的病變信息，提高診斷乳腺腫塊良、惡性的準(zhǔn)確性，為臨床選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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