周立芳 張重陽(yáng) 田 霖 田志強(qiáng)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外五科，河北 滄州 061000)

疏肝利膽湯配合內(nèi)鏡治療老年膽總管結(jié)石療效觀察

周立芳 張重陽(yáng) 田 霖 田志強(qiáng)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外五科，河北 滄州 061000)

【摘 要】目的觀察疏肝利膽湯聯(lián)合內(nèi)鏡治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效。方法對(duì)80例老年(>60歲)膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡治療，術(shù)后隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例給予常規(guī)抗感染、抑酸和補(bǔ)液治療；治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加疏肝利膽湯。檢測(cè)2組患者術(shù)后第3、7 d直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、C-反應(yīng)蛋白及7 d平均膽汁引流量。結(jié)果80例患者全部?jī)?nèi)鏡治療成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例；治療組術(shù)后第3 d直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT及C-反應(yīng)蛋白下降幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組術(shù)后第7 d直接膽紅素較對(duì)照組同期下降(P<0.05)，7 d平均膽汁引流量多于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡治療老年膽總管結(jié)石安全、高效，聯(lián)合疏肝利膽湯可以使患者恢復(fù)更快。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡；疏肝利膽；中西醫(yī)結(jié)合；疏肝利膽

膽總管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著社會(huì)人口老齡化，老年患者更是常見(jiàn)。目前治療膽總管結(jié)石有膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)或內(nèi)鏡下相關(guān)的治療技術(shù)：十二指腸鏡行乳頭切開(kāi)(endoscopic-sphincterotomy，EST)取石術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。前者創(chuàng)傷較大，常常行T管引流，恢復(fù)慢，后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者容易接受的特點(diǎn)。老年患者是一個(gè)特殊人群，往往合并較多基礎(chǔ)疾病，選擇一種創(chuàng)傷小、安全、高效的治療方法尤為重要。我們采用疏肝利膽湯聯(lián)合內(nèi)鏡治療老年膽總管結(jié)石40例，并與常規(guī)治療40例對(duì)照，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院外五科住院患者，術(shù)后隨機(jī)分為2組，治療組40例，男18例，女22例；年齡60～90歲，平均(72±12)歲；病程1 d～6個(gè)月，平均(8±5)d；膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石32例，單純膽總管結(jié)石8例；單發(fā)結(jié)石20例，2枚結(jié)石14例，3枚及以上結(jié)石6例，結(jié)石大小0.5～2.5 cm；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.2～25.3)×109/L，平均(15.1±4.2)×109/L，血清直接膽紅素15.2～205.9 μmol/L，平均(79.7±38.4) μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)47～571 U/L，平均(95.4±41.3) U/L，C-反應(yīng)蛋白0.8～17.2 mg/L，平均(12.5±4.7)mg/L。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡61～87歲，平均(70±13)歲；病程1 d～8個(gè)月，平均(6±4) d；膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石33例，單純膽總管結(jié)石7例，單發(fā)結(jié)石19例，2枚結(jié)石16例，3枚及以上結(jié)石5例，結(jié)石大小0.8～2.0 cm；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.0～23.7)×109/L，平均(15.3±6.4)×109/L，血清直接膽紅素12.2～232.5 μmol/L，平均 (85.8±35.7)μmol/L，ALT 40～543 U/L，平均(87.5±37.6) U/L，C-反應(yīng)蛋白0.4～18.7 mg/L，平均(14.3±4.2) mg/L。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均經(jīng)腹部超聲、腹部CT或胰膽管水成像(MRCP)診斷為膽總管結(jié)石[1]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膽總管結(jié)石同時(shí)合并膽系腫瘤;②肝炎活動(dòng)期；③伴有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者;④不能口服中藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 應(yīng)用Olympus公司十二指腸鏡，取石網(wǎng)籃，碎石器，取石球囊，鼻膽引流管?；颊咝g(shù)前禁食8 h，檢查前30 min肌肉注射安定10 mg，山莨菪堿20 mg，哌替啶10 mg/kg體質(zhì)量?；颊呷「┡P位，選用切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管進(jìn)行插管造影，造影劑為76%復(fù)方泛影葡胺0.9%氯化鈉注射液稀釋至30%，MRCP明確診斷膽總管結(jié)石后，導(dǎo)絲置于膽管內(nèi)，切開(kāi)刀沿11點(diǎn)方向切開(kāi)膽總管下端乳頭括約肌，插入取石網(wǎng)籃取石；術(shù)后留置鼻膽管，禁食水，于術(shù)后4 h查血淀粉酶，次日清晨查血、尿淀粉酶。

1.3.2 對(duì)照組 予術(shù)后常規(guī)抗炎保肝及補(bǔ)液對(duì)癥治療。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加疏肝利膽湯。藥物組成：丹參15 g，赤芍藥15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陳15 g，梔子10 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草9 g，金錢草10 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，早、晚各口服100 mL。

1.4 觀察指標(biāo) 2組均于術(shù)后第3、7 d復(fù)查抽血化驗(yàn)，觀察直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT及C-反應(yīng)蛋白的變化，同時(shí)記錄2組膽汁的流量。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 治療組成功放置鼻膽管37例，放置膽道支架3例，有效率100%，一次取石成功29例(72.5%)；對(duì)照組放置鼻膽管36例，放置膽道支架4例，有效率100%，一次取石成功31例(77.5%)。治療組2例、對(duì)照組1例因結(jié)石較大未取出，后期行三鏡手術(shù)方案。2組各發(fā)生1例急性胰腺炎(其中治療組患者不能口服中藥退出研究)，未發(fā)生大出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 2組膽汁引流量比較 治療組術(shù)后7 d平均膽汁引流量為(398.5±170.2) mL，對(duì)照組平均膽汁引流量為(254.7±142.3) mL。治療組平均膽汁引流量多于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后第3、7 d直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT及C-反應(yīng)蛋白比較 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后第3、7 d直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT及C-反應(yīng)蛋白比較 ±s

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，術(shù)后第3 d，治療組直接膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、C-反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較明顯下降(P<0.05)。術(shù)后第7 d，治療組直接膽紅素下降程度仍優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

膽總管結(jié)石是多發(fā)病、常見(jiàn)病，尤其是老年人更多見(jiàn)，治療原則為解除梗阻，取凈結(jié)石，通暢引流。目前常用的治療手段為膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)和內(nèi)鏡下取石等治療方法。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，殘留結(jié)石率可達(dá)10%～30%，需較長(zhǎng)時(shí)間放置T管引流，影響患者生活質(zhì)量，對(duì)于合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病的老年人，風(fēng)險(xiǎn)更大，并發(fā)癥更多。內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)膽總管取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，完全可以替代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為老年膽總管結(jié)石的首選治療方法[2]。周聯(lián)明等[3]研究認(rèn)為，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石(微創(chuàng)組)與開(kāi)腹組比較，微創(chuàng)組的術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組?？娏值萚4]對(duì)709例行十二指腸鏡治療的老年膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性研究，所有患者全部治療成功，無(wú)死亡病例，說(shuō)明內(nèi)鏡治療老年膽總管結(jié)石安全、高效。本研究80例患者，60例一次性取石成功，73例放置鼻膽管引流，待情況穩(wěn)定后行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)，7例行膽道支架置入術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因老年人自身特點(diǎn)，不能苛求治療的盡善盡美，應(yīng)根據(jù)患者的身體條件選擇最佳的治療方式，結(jié)石能取則取，不能取出則通暢引流，解除梗阻，改善癥狀。本研究中 7例患者因結(jié)石較大，且身體狀況較差，考慮不宜行后期的腹腔鏡手術(shù)治療，遂行膽道支架置入術(shù)，出院時(shí)癥狀、體征完全消失，患者滿意。

老年人在整個(gè)圍手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率要高于年輕人，如何預(yù)防并發(fā)癥并盡快改善肝臟及胰腺功能，是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[5]。本研究利用疏肝利膽湯結(jié)合內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石，治療組術(shù)后第3 d在膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT及C-反應(yīng)蛋白下降方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明十二指腸鏡取石術(shù)后利用利膽中藥可使肝功能更快恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。

膽總管結(jié)石病屬中醫(yī)脅痛、黃疸、痞滿范疇。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，該病多由于情志不暢，飲食不節(jié)，感受外邪、蟲(chóng)積或服藥失當(dāng)而引起肝膽疏泄失常，脾胃運(yùn)化失職，肝膽氣郁，郁久化熱，濕濁內(nèi)生，濕熱熏蒸，煎熬而成結(jié)石，瘀阻膽道而成。以疏肝利膽、清熱化瘀、行氣化滯、攻下排石為治療原則。疏肝利膽湯方中茵陳、黃芩、黃連、梔子清熱利濕，疏肝利膽，共為君藥；茯苓、澤瀉、滑石、金錢草健脾利濕，排石溶石，為臣藥；丹參、赤芍藥活血化瘀，白術(shù)、桂枝溫陽(yáng)化氣，以佐助君藥疏肝利膽；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝利膽、清熱利濕、排石之效。

目前臨床多不主張單純應(yīng)用藥物排石、溶石，但中藥在膽結(jié)石術(shù)后患者的恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)等發(fā)面發(fā)揮了重要作用。侯延平等[6]利用利膽排石湯加減水煎服，能有效防治經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥。張成剛等[7]應(yīng)用益氣柔肝方水煎服能提高膽總管結(jié)石老年患者CD3、CD4、CD4/CD8水平，使免疫功能有一定上調(diào)，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。盛天驕等[8]采用化石利膽湯制劑水煎服，可有效抑制膽總管結(jié)石患者術(shù)后成石基因血膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)，肯定了中醫(yī)中藥防治結(jié)石復(fù)發(fā)的功效。研究認(rèn)為，中藥成分在體內(nèi)為多靶點(diǎn)協(xié)同發(fā)揮作用，是任何一種西藥不能比擬的?，F(xiàn)代藥理研究表明，金錢草、白芍藥、郁金、茵陳、海金沙、柴胡、雞內(nèi)金具有收縮膽囊、促使膽汁排泄作用[9]；茵陳、金錢草有升高膽汁中膽酸或膽固醇比值，降血脂、利膽汁的作用，同時(shí)尚可抑制大腸桿菌[10]；柴胡、枳殼、郁金可提高家兔膽汁中膽汁酸濃度，從而抑制膽結(jié)石的形成[11]；金錢草、海金沙、郁金可明顯降低實(shí)驗(yàn)性膽紅素結(jié)石豚鼠膽汁中游離膽紅素和鈣離子濃度、提高甘氨膽酸濃度、降低血脂，同時(shí)促進(jìn)肝膽組織的修復(fù)[12]。

綜上所述，內(nèi)鏡下相關(guān)技術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、高效；而中藥在治療梗阻性黃疸、改善肝功能、減輕炎癥反應(yīng)等發(fā)面療效確切，值得推廣。但目前缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，存在各個(gè)醫(yī)療單位的方劑不盡相同的問(wèn)題，尚需進(jìn)一步研究解決。

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PreliminarystudyelderlypatientswithcommonbileductstonestreatedbyShuganlidandecoctioncombinedwiththerapeuticendoscopy

ZHOULifang,ZHANGChongyang,TIANLin,etal.

TheFifthSurgicalDepartment,HebeiProvinceCangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Hebei,Cangzhou061000

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of endoscopic treatment combined with Shuganlidan decoction on elderly patients with common bile duct stones.Methods80 elderly patients with common bile duct stones which received therapeutic endoscopy were randomly divided into two groups postoperation.40 cases in control group received conventional antibiotics,acid suppression and rehydration therapy.40 cases in treatment group received Shuganlidan decoction on the basis of control group treatment.Direct bilirubin,white blood cell count,alanine aminotransferase(ALT),C-reactive protein,bile drainage was detected after the first 3,7 day of operation.ResultsAll 80 patients’ endoscopic treatment was success; there were no serious complications and no deaths.Decline of Direct bilirubin,white blood cell count,ALT,C-reactive protein in treatment group was superior to that in control group after first 3 day of operation(P<0.05).Volume of bile drainage in treatment group was more than that in control group(P<0.05).ConclusionEndoscopic treatment combined with Shuganlidan decoction has safety and high effective,and can short hospital stay on elderly patients with common bile duct stones.

【Key words】Choledocholithiasis; Endoscopy; Traditional Chinese medicine and western medicine;Shuganlidan decoction therapy

【中圖分類號(hào)】R575.624.053.1

A

1002-2619(2013)12-1822-03

周立芳(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：肝膽微創(chuàng)外科。

2012-12-10)