宋偉寧 徐阿祥 孫圣坤 楊國強 許勇 杜國防 徐真蕊 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2山東省濰坊市第二人民醫(yī)院泌尿外科

膀胱癌是我國泌尿外科臨床最常見的惡性腫瘤，等離子電切由于切割溫度低，電流無需通過患者身體，具有損傷小等諸多優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)[1]。目前較為常用的是環(huán)形電極，關(guān)于等離子針狀電極的應(yīng)用報道較少。我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)針狀電極具有切割精準的優(yōu)點，并在2013年10月期間，采用經(jīng)尿道等離子針狀電極治療了4例膀胱腫瘤患者，達到了膀胱部分切除的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組4例患者，男3例，女1例，年齡48～72歲，平均（62.3±10.1）歲。術(shù)前均行泌尿系彩色超聲、盆腔CT平掃＋增強、膀胱鏡檢查及組織活檢明確診斷，共發(fā)現(xiàn)腫瘤8枚，其中位于膀胱頂壁2枚，側(cè)壁3枚，后壁2枚，三角區(qū)1枚。腫瘤直徑1～4 cm。術(shù)前活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

應(yīng)用Olympus公司的WA22355A型針狀電極，雙極模式下電切功率280W，電凝功率110W，電切鏡為Olympus公司生產(chǎn)，F(xiàn)26.512°觀察鏡。采用硬膜外麻醉，患者取截石位。術(shù)中以生理鹽水作為沖洗液，置入電切鏡后先觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置。以針狀電極首先在距腫瘤基底周邊0.2～0.5cm汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織。利用針狀電極沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進行鈍性剝離（圖1），如有肌纖維與腫瘤基底相連則予以切斷（圖2），直至整個腫瘤及其基底全部游離。較小腫塊自電切鏡鞘直接沖出，即可獲得完整的腫瘤及全肌層的標本。對于直徑較大的腫物，分離腫瘤基底部位時，保留少部分肌纖維與腫瘤邊緣相連，然后以電切環(huán)將瘤冠切除，再將腫瘤基底部完整取出。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小留置尿管3～7d，無需膀胱沖洗。視腫瘤大小及切除范圍，手術(shù)當天或1周后行膀胱內(nèi)灌注化療。

2 結(jié)果

所有患者在硬膜外麻醉下順利完成手術(shù)，經(jīng)尿道等離子針狀電極共切除腫瘤8枚，直徑1～4cm，每枚腫瘤切除時間4～30min，平均（14.4±11.9）min；術(shù)中出血極少或幾乎無出血，無尿外滲。腫瘤切除后，可見瘤床部位呈彈坑樣改變，并可見縱橫交錯的纖維組織，切緣整齊（圖3）。放出膀胱內(nèi)沖洗液后，可見瘤床隨膀胱收縮而縮小，較小腫瘤的瘤床基本閉合。沖洗出腫瘤組織完整，具有膀胱壁全層結(jié)構(gòu)（圖4）。本組所有病例術(shù)后無繼發(fā)出血，手術(shù)切除腫瘤標本均為尿路上皮癌，均獲得完整病理分期：T1期3枚，T2a期4枚，T2b期1枚。患者術(shù)后1～3d出院，留置尿管3～7d后拔除，隨訪1個月無不適。

3 討論

膀胱腫瘤較小時均可通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療，浸潤性膀肌癌或高級別的非浸潤性膀胱癌，則采用膀胱部分切除術(shù)或根治性膀膚切除術(shù)，通常需要在腹腔鏡或開放手術(shù)下完成，創(chuàng)傷較大。

膀胱壁由肌層、黏膜下組織和黏膜構(gòu)成，外面覆以薄層疏松結(jié)締組織。漿膜層僅覆蓋膀胱頂部一小部分。膀胱肌層由平滑肌纖維組成，外層和內(nèi)層多為縱行，中層主要為環(huán)行，三層相互交織不易分開，所以可以將整個肌層看作是一個互相交織的平滑肌層。而肌層與膀胱外層的結(jié)締組織之間比較容易剝離[2，3]。國內(nèi)學(xué)者楊勇等利用2微米激光在此層面進行剝離，完整切除并得到腫瘤及其基底部位的全層組織標本[4，5]。

等離子電切已在膀胱腫瘤治療中廣泛應(yīng)用，其輸出功率可調(diào)，對周圍組織損傷較小，止血效果好。本組病例中，我們將等離子針狀電極應(yīng)用于膀胱腫瘤切除，發(fā)現(xiàn)具有以下技術(shù)優(yōu)勢：①配合鏡鞘，針尖可以360°旋轉(zhuǎn)，通過調(diào)整針尖位置及方向，使之與病變所在部位的膀胱球面垂直，從最佳角度進行切割，即使對于頂壁腫瘤亦可從滿意角度實施切割（圖5）；②針狀電極針尖結(jié)構(gòu)精細，激發(fā)后電極在組織中的穿透深度較小，易于精確掌握切割深度；③針尖結(jié)構(gòu)呈Y形，可從不同角度完成推、拉、頂、鉤等動作，處理瘤體極為靈活。

應(yīng)用等離子針狀電極完成經(jīng)尿道膀胱部分切除手術(shù)過程中，我們體會到該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點：①獲得具有膀胱壁全層結(jié)構(gòu)的病理標本。我們根據(jù)膀胱壁的組織結(jié)構(gòu)特點，利用針狀電極精確地在肌層與外層結(jié)締組織之間剝離，可以完整切除腫瘤及其基底部的全層膀胱壁，這樣獲得的標本可與開放手術(shù)中所獲得的大體標本媲美。在病理診斷中能夠觀察腫瘤是否有肌層浸潤及浸潤深度，有利于作出更為精確的病理分期。這樣既可以觀察手術(shù)對不同級別腫瘤的治療效果，又可以指導(dǎo)后續(xù)治療。②切除范圍精準。針狀電極針尖細小，激發(fā)的角度垂直于鏡鞘方向，較激光的直頭激發(fā)方式更易于操控組織切割深度。切割過程中幾乎無焦痂產(chǎn)生，因此組織結(jié)構(gòu)清晰。由于切割精準，可理想地應(yīng)用于緊鄰輸尿管口腫瘤的切除。本組中1例患者腫瘤距離輸尿管開口僅3mm，應(yīng)用針狀電極精確地完成了腫瘤的徹底切除并避免了輸尿管口的損傷。針狀電極的切割精準性容許將切除范圍擴展到顯露膀胱外黃色脂肪（圖6），因此即使對于浸潤較深的腫瘤也能徹底切除，且不會出現(xiàn)尿外滲。③出血少，視野清晰。傳統(tǒng)的電切方式常從瘤冠開始切除，對同一根血管可能在不同層面反復(fù)切割導(dǎo)致出血。針狀電極膀胱部分切除手術(shù)從腫瘤的基底部開始切割，在早期即切斷腫瘤的供應(yīng)血管，大大減少了后續(xù)手術(shù)過程中的出血，大部分手術(shù)操作可以在無出血環(huán)境中完成。④創(chuàng)緣整齊，有利于傷口閉合。術(shù)中我們即觀察到，膀胱松弛狀態(tài)下，創(chuàng)面收縮，較小創(chuàng)面能夠閉合。創(chuàng)面的收縮閉合降低了術(shù)后出血及膀胱刺激癥狀的發(fā)生率，因此術(shù)后患者無需進行膀胱沖洗。綜上所述，利用等離子針狀電極可精確地切除膀胱腫瘤包括浸潤性膀胱癌，本組腫瘤切除時間與激光或者傳統(tǒng)腫瘤電切時間類似，但出血少，視野清楚，并且可以獲得完整的標本，有希望成為膀胱腫瘤腔內(nèi)治療的一種新的手術(shù)方式。由于本組病例數(shù)較少且觀察時間較短，尚未觀察到遠期療效及并發(fā)癥，因此尚需在更大規(guī)模病例中觀察。

[1]黃炎松，楊鏡秋，陳少鍇.經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療表淺性膀胱癌的并發(fā)癥及防治體會.中國當代醫(yī)藥，2013，20 （19）：18-19.

[2]Susan S.格式解剖學(xué).徐群淵，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2004：1422.

[3]巫北海，王健，鄒利光，等.活體形態(tài)學(xué)·下腹部卷.北京：科學(xué)出版社，2006：147-149.

[4]楊勇，魏志濤，張旭，等.經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤的初步探討.中華外科雜志，2009，47（2）：143-145.

[5]Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma.J Urol，2009，182（1）：66-69.