張帆 張旭 陳光富 郭剛 王春楊

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，58歲。漢族，已婚。無精神疾病、高血壓、冠心病等病史。糖尿病病史8年，堅(jiān)持皮下注射胰島素治療，血糖控制理想。2012年12月22中午14時(shí)患者性交時(shí)自行將一枚金屬環(huán)套于陰莖根部以延長(zhǎng)勃起時(shí)間，后不能自行取出，導(dǎo)致陰莖腫脹、疼痛、排尿困難。遂于晚間22時(shí)就診我院急診科。體格檢查：陰莖呈勃起狀態(tài)，陰莖根部見一金屬環(huán)，嵌入周圍皮膚內(nèi)，前后移動(dòng)及沿圓心轉(zhuǎn)動(dòng)困難。包皮及遠(yuǎn)端陰莖體和陰莖頭高度腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫低，皮膚張力高，觸痛明顯，陰囊及睪丸、副睪無異常。恥骨上膀胱區(qū)膨隆，壓痛明顯，叩診呈濁音。金屬環(huán)外徑約2.5cm，內(nèi)徑約2.0cm，環(huán)寬約0.5cm，環(huán)厚度約0.3cm（圖1）。陰莖超聲顯示：陰莖海綿體回聲增強(qiáng)，白膜連續(xù)性完整，陰莖海綿體動(dòng)脈未引出明顯頻譜。

1.2 治療方法

行超聲引導(dǎo)下恥骨上細(xì)針膀胱穿刺抽取尿液緩解尿潴留。先給予金屬環(huán)石蠟油潤(rùn)滑，試行活動(dòng)金屬環(huán)，發(fā)現(xiàn)金屬環(huán)與周圍皮膚緊密嵌合，活動(dòng)困難?？紤]患者陰莖嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，超聲顯示陰莖動(dòng)脈已無血流，遂決定在嚴(yán)密保護(hù)下切割金屬環(huán)。常規(guī)消毒會(huì)陰部，金屬環(huán)周圍皮膚以無菌紗布保護(hù)。因金屬環(huán)與骨科內(nèi)固定物鈦鋼板同為金屬材質(zhì)，以骨科鋼板剪（剪切范圍Φ2～6mm）（圖2）在金屬環(huán)3點(diǎn)、9點(diǎn)位置分別剪切，完整取出金屬環(huán)（圖3）。以溫鹽水紗布覆蓋于陰莖表面，見包皮及陰莖頭顏色逐漸轉(zhuǎn)復(fù)紅潤(rùn)（圖4）。

2 結(jié)果

金屬環(huán)取出后即刻復(fù)查陰莖超聲，顯示雙側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈血流可見，左側(cè)峰值流速約12.6 cm／s，右側(cè)峰值流速約17.7cm／s。陰莖深淺靜脈血流通暢。第3天拔除導(dǎo)尿管，自行排尿通暢。陰莖外觀、感覺及勃起功能均無變化。隨訪6個(gè)月，陰莖勃起功能正常，無尿道狹窄、尿瘺、陰莖感覺異常發(fā)生。

3 討論

陰莖環(huán)形異物嵌頓臨床較為少見，異物多數(shù)為金屬環(huán)、飲料瓶口等適合大小、質(zhì)地硬且無彈性的環(huán)狀物。本病好發(fā)于青少年和成年男性，主要原因?yàn)槭忠⑿孕睦锂惓?、不良性癖好、精神異常等[1]。

3.1 發(fā)病機(jī)制

環(huán)形異物套入陰莖后首先使靜脈和淋巴回流受阻，初期動(dòng)脈血流尚正常，而陰莖海綿體血竇仍開放，造成陰莖腫脹、持續(xù)性充血、勃起疼痛。隨著病情進(jìn)展，環(huán)形異物不能退出，陰莖水腫逐漸壓迫尿道引起尿潴留，如嵌頓時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致動(dòng)脈血流緩慢甚至缺血。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，主要并發(fā)癥是陰莖海綿體纖維化和勃起功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致陰莖壞死、尿瘺等。而多數(shù)患者因特定的心理狀態(tài)，如羞愧等原因常延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[2]。

3.2 分級(jí)

Bhat等[3]將陰莖嵌頓損傷程度分為5級(jí)。1級(jí)：?jiǎn)渭冴幥o遠(yuǎn)端包皮水腫不伴有陰莖皮膚潰瘍和尿道損傷。2級(jí)：有皮膚損傷和海綿體壓迫，但無尿道損傷，陰莖包皮水腫伴有感覺下降。3級(jí)：尿道有損傷但無尿瘺，陰莖遠(yuǎn)端感覺喪失。4級(jí)：尿道海綿體斷裂形成尿瘺，陰莖海綿體進(jìn)一步受壓伴有感覺喪失。5級(jí)：陰莖遠(yuǎn)端壞死或自行離斷。本例患者嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，陰莖根部皮膚有損傷，陰莖海綿體受壓迫，超聲顯示陰莖海綿體動(dòng)脈血流閉塞，但尿道無損傷，屬2級(jí)損傷。

3.3 治療

對(duì)于環(huán)形異物引起陰莖嵌頓，治療原則是盡快去除環(huán)形異物而盡量避免附加損傷，改善血液循環(huán)，保留陰莖功能。處理的關(guān)鍵是選擇合適的方法盡快去除環(huán)形異物。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道[4]的方法有無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)三類：無創(chuàng)法有鉗咬法和切割法；微創(chuàng)有包皮水腫減壓法、纏繞法；有創(chuàng)法為陰莖切開減壓。無創(chuàng)法適于各個(gè)級(jí)別的陰莖嵌頓傷。微創(chuàng)法適用于3級(jí)以內(nèi)的陰莖嵌頓傷：微創(chuàng)包皮水腫減壓法多適于金屬嵌頓物內(nèi)面光滑，嵌頓時(shí)間較短，皮膚無壞死者。纏繞法適用于嵌頓物內(nèi)面粗糙，以減少陰莖皮膚的損傷。有創(chuàng)法是在無創(chuàng)或微創(chuàng)法失敗后而采用的方法。

一般無創(chuàng)法去除環(huán)形異物以鉗咬和切割居多，鉗咬適用于非金屬類異物。對(duì)于金屬環(huán)形異物嵌頓，切割主要以線鋸為主，也有報(bào)道以高速牙鉆機(jī)切割金屬環(huán)的方法[5]。但無論何種器材，在反復(fù)拉鋸和高速切割的過程中可能會(huì)造成陰莖皮膚、尿道、甚至陰莖海綿體等不必要的損傷，另外切割過程中切割器械與金屬環(huán)之間摩擦也會(huì)產(chǎn)生高溫灼傷皮膚，而且操作過程較為耗時(shí)。本例所采取的無創(chuàng)法，利用鋼板剪的杠桿原理在3點(diǎn)及9點(diǎn)位置剪斷金屬環(huán)，與其他無創(chuàng)方法相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①縮短了操作時(shí)間；②避免反復(fù)摩擦產(chǎn)生的高熱灼傷皮膚；③將副損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。值得注意的是，本例所采用鋼板剪可剪切厚度2～6mm的金屬，嵌頓于患者的金屬環(huán)厚度為3 mm，對(duì)于更厚的金屬環(huán)嵌頓能否適用，需要在以后的臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：923-924.

[2]Osman M，al Kadi H，al Hafi R.Gangrene of the penis due to strangulation by a metallic ring.Scand J Urol Nephrol，1996，30（1）：77-78.

[3]Bhat AL，Kumar A，Mathur S C，et al.Penile strangulation.Br J Urol，1991，68（6）：618-621.

[4]徐文超.陰莖鉗閉治療方法的選擇.臨床泌尿外科雜志，2007，22（2）：118-121.

[5]肖昭珞，王道武.高速牙鉆機(jī)切割陰莖嵌頓鋼環(huán)1例報(bào)導(dǎo).井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，1995，4：2.