楊廣修 武進峰 付永強 康云鵬 張鑫

1山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院泌尿外科030001太原

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～15%[1]，再復(fù)發(fā)率可高達50%～67%[2]，Menon報道下尿路結(jié)石的發(fā)病率遠低于上尿路結(jié)石[3]，其中腎結(jié)石又占泌尿系結(jié)石的40%～50%[4]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的主要手段。輸尿管軟鏡具有較大的彎曲角度，對于輸尿管硬鏡不能達到腎盂的男性患者，仍可順利到達[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小，安全有效而廣泛應(yīng)用，其對于直徑大于2cm的腎結(jié)石、復(fù)雜性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和腎下極結(jié)石的作用仍然具有其他工具無法比擬的優(yōu)勢，目前仍無可替代[6，7]。筆者利用Meta分析可提高統(tǒng)計檢驗效能的特點，將經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（flexible ureteroscope lithtripsy，F(xiàn)URL）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）兩種方法的文獻進行綜合，以客觀的方式比較兩者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排出標準

1.1.1 納入標準 2000年3月～2013年7月國內(nèi)外關(guān)于FURL與PCNL治療腎結(jié)石的對照試驗，包括RCT及NRCT，并追查納入文獻的參考文獻，設(shè)定語種為中文和英文，文獻中至少報告了一項研究指標。

患者特征：通過各種影像學(xué)明確診斷的腎結(jié)石患者，腎功能正常，術(shù)前無感染或感染已控制，結(jié)石大小無限制，所有患者不伴有嚴重內(nèi)科疾病，無其他位置結(jié)石及腫瘤等合并癥需行其他外科處理。

干預(yù)措施：以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為對照組，以經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)為實驗組。

研究指標：結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間和住院花費、術(shù)中出血、發(fā)熱、漏尿，其中結(jié)石清除率是研究的主要指標，其余為次要指標。

1.1.2 排除標準 研究對象包含孤立腎、移植腎以及脊柱側(cè)彎等解剖異常者、腎功能嚴重損害者，包含小兒（＜13歲）的腎結(jié)石患者，觀察性研究，評論性研究，文獻中未提及相關(guān)研究指標，文獻中未提取出相關(guān)數(shù)值，例如未提及標準差，以及聯(lián)系作者亦未能獲取相關(guān)細節(jié)者，結(jié)局事件與本研究無關(guān)者。

1.2 檢索策略

計 算 機 檢 索 PUBMED、CNKI、SCIECEDIRECT、OVID、EBSCO、CBM等相關(guān)的數(shù)據(jù)庫中文檢索詞為“經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腎結(jié)石”，英文檢索詞為“flexible ureteroscope lithtripsy，percutaneous nephrolithotomy，renal calculus”。追查相關(guān)納入文獻的參考文獻作為相關(guān)文獻的補充，當文獻具體數(shù)據(jù)不足時，通過聯(lián)系作者獲得，未獲得者予以排除。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩選與資料提取 根據(jù)納入、排除標準篩選相關(guān)文獻，文獻的數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價由兩名評價員獨立完成，并進行交叉核對，當意見不一致時由第三方裁決，或者經(jīng)過討論解決。提取文獻的資料包括：第一作者、發(fā)表時間、患者特征（包括患病例數(shù)、年齡、性別、診斷方法、結(jié)石負荷等）、結(jié)局指標包括（結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間和費用、術(shù)中出血、發(fā)熱、漏尿）。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價 納入研究文獻的質(zhì)量評價采用Jadad量表[8，9]（表1），按照 Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊的方法進行分級[10]，Jadad質(zhì)量計分法可以分為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究）評價納入文獻的質(zhì)量（表2）。

1.4 檢索結(jié)果

通過上述措施與標準共檢索到相關(guān)文獻146篇，通過閱讀標題、摘要初步篩選出26篇文獻，經(jīng)進一步查閱全文及專家對文獻的質(zhì)量評估，最后納入11篇，均以全文發(fā)表。其中中文2篇，英文9篇。

1.5 Meta分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的專用軟件Revman 5.2完成Meta分析過程，利用Revman軟件的χ2檢驗分析各組研究間的相關(guān)異質(zhì)性，采用的異質(zhì)性檢驗標準為α＝0.1。如果I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計；如果I2≥50%，則采取隨機效應(yīng)模型，或者行亞組分析，盡可能找出出現(xiàn)異質(zhì)性的原因，本文中二分類變量的資料采用OR值作為效應(yīng)量，而連續(xù)性變量則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)量，分析檢驗的水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻的特征

共納入11篇文獻[11～21]，中文2篇，英文9篇，均以全文發(fā)表，納入研究文獻特征見表3。

2.2 各研究基線的Meta分析

2.2.1 年齡 納入本研究的11篇文獻中，有3篇文獻[14，15，21]未報道各年齡組的標準差，無法進行效應(yīng)量的合并，將剩余8篇文獻進行統(tǒng)計學(xué)處理，效應(yīng)指標采用 WMD表示，異質(zhì)性檢驗：P＞0.05，異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：各研究間患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡基線較一致（圖1）。

2.2.2 結(jié)石負荷 納入研究的6篇文獻[11～13，18，20，21]報道了結(jié)石負 荷的均數(shù)和標準差，進行統(tǒng)計學(xué)處理，研究指標為連續(xù)性變量，效應(yīng)量采用 WMD進行合并，異質(zhì)性檢驗：P＞0.05，異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：各研究間患者結(jié)石負荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)石負荷基線較一致（圖2）。

上述結(jié)果表明：所有納入研究的文獻在年齡和結(jié)石負荷方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，基線性較為一致。

表1 Jadad量表

表2 納入研究的質(zhì)量評分

表3 納入研究文獻的特征

2.3 兩種術(shù)式相關(guān)指標的Meta分析

2.3.1 結(jié)石清除率 納入研究的11篇[11～21]文獻中均以結(jié)石清除率作為其中的一項判效指標。結(jié)石清除率為術(shù)后經(jīng)過泌尿系平片或CT平掃未見結(jié)石殘留者，其中10篇文獻[11～20]均報道了結(jié)石清除率的標準：無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石＜4mm，術(shù)后的檢測時間因各家不同，多為術(shù)后1～3個月。僅1篇文獻[21]以殘留結(jié)石＜4mm為檢測標準，但未報道術(shù)后檢測時間。按照各組的碎石成功數(shù)，以O(shè)R值為效應(yīng)量進行合并，異質(zhì)性檢驗：P＞0.05，表明兩者之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在結(jié)石清除率方面具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)URL的結(jié)石清除率低于PCNL（圖3）。

2.3.2 結(jié)石負荷 納入研究的3篇文獻[14，18，21]交代了結(jié)石負荷均＞2cm，異質(zhì)性檢驗P＜0.05，表明兩者之間異質(zhì)性較大，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在＞2cm的結(jié)石清除率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖4）。納入本研究的7篇文獻[11～13，15，17，19，20]交代了結(jié)石負荷＜2cm，異質(zhì)性檢驗：P＞0.05，表明兩者之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在＜2cm的結(jié)石清除率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)URL的結(jié)石清除率低于PCNL（圖5）。納入研究的1篇文獻[16]，告知結(jié)石負荷在15～35mm，未交待結(jié)石平均負荷，所以未給予統(tǒng)計學(xué)處理。

2.3.3 手術(shù)時間 納入研究的7篇文獻[11，12，16，18～20，21]以手術(shù)時間作為一項評價指標，此為連續(xù)性變量，效應(yīng)指標采用WMD進行統(tǒng)計合并，異質(zhì)性檢驗：P＜0.05，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計量合并，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在手術(shù)時間方面有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)URL的手術(shù)時間優(yōu)于PCNL（圖6）。

2.3.4 住院時間 納入研究的5篇文獻[11，12，16，18，19]以住院時間作為判效指標，此為連續(xù)性變量，效應(yīng)指標采用WMD表示，異質(zhì)性檢驗：P＜0.05，表明兩者間異質(zhì)性明顯，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)URL的住院時間優(yōu)于PCNL（圖7）。本研究其中有3篇文獻[13，15，21]未交待總的住院時間，卻報道了術(shù)后住院天數(shù)，Wiesenthal等[13]報道FURL的術(shù)后住院天數(shù)為0.35d，PCNL為2.9d，P＜0.01，Chung等[15]報道FURL術(shù)后住院天數(shù)為0d（門診），PCNL為2d，P＜0.05，因為沒有給出均數(shù)，標準差的數(shù)值無法進行統(tǒng)計學(xué)合并，肖克兵[21]進行數(shù)據(jù)分析后P＜0.05，結(jié)果顯示FURL的術(shù)后住院天數(shù)優(yōu)于PCNL。

綜上所述：FURL的結(jié)石清除率低于PCNL，但是FURL在處理腎結(jié)石的手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后住院天數(shù)方面均優(yōu)于PCNL。

2.4 并發(fā)癥

兩種手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥及導(dǎo)致不良反應(yīng)方面的Meta分析，文獻所研究的并發(fā)癥指標均為計數(shù)資料，所以均采用OR為效應(yīng)量進行合并。

2.4.1 出血 納入研究的文獻中共有2篇[18，20]交代了術(shù)后發(fā)生出血的例數(shù)，異質(zhì)性分析顯示：P＞0.05，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在導(dǎo)致術(shù)后出血發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖8）。

2.4.2 發(fā)熱 納入研究的文獻中共有4篇[11，16，18，20]報道了術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率，異質(zhì)性分析顯示：P＞0.05，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖9）。

2.4.3 漏尿 納入研究的文獻中共有2篇[11，15]報道了術(shù)后漏尿的發(fā)生率，異質(zhì)性分析顯示：P＞0.05，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示兩種手術(shù)在導(dǎo)致術(shù)后漏尿方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖10）。

綜上所述，F(xiàn)URL與PCNL在處理腎結(jié)石后并發(fā)癥的產(chǎn)生方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于反映此方面的文獻數(shù)量較少，導(dǎo)致對于并發(fā)癥方面的統(tǒng)計學(xué)處理缺乏大量證據(jù)支持，因此，應(yīng)當繼續(xù)完善此方面的文獻數(shù)量，但通過簡單的數(shù)字相加，對于這三種術(shù)后并發(fā)癥方面仍然可以看出FURL在處理腎結(jié)石后導(dǎo)致的并發(fā)癥遠低于PCNL，可以粗淺認為FURL在導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥方面是優(yōu)于PCNL這一術(shù)別的。

2.5 花費

PCNL的花費遠遠高于FURL的花費，Elias[14]報道兩者之間的花費：PCNL:FURL 為＄19.845:＄6.675，P＜0.000 1，結(jié)果顯示FURL的花費低于PCNL的花費，但卻只有1篇文獻進行了報道，仍然需要進一步的證據(jù)支持。

3 討論

腎結(jié)石的最主要的治療還是外科治療。目前常用的治療腎結(jié)石的手段包括：排石、溶石、微創(chuàng)外科治療（體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)）和開放手術(shù)治療。具體選擇哪一種方法，應(yīng)該具體根據(jù)結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)是否合并感染、是否合并腎功能不全等綜合考慮，應(yīng)堅持“個體化”的治療手段。

腎結(jié)石既往以開放取石為主，但開放手術(shù)具有易感染，出血量大，容易損傷臨近器官等缺點，近年來逐漸被微創(chuàng)技術(shù)取代。經(jīng)輸尿管軟鏡較早應(yīng)用于檢查[22]，伴隨著各種碎石工具的發(fā)展，近年來，已經(jīng)成為泌尿外科碎石的主要器具。經(jīng)輸尿管軟鏡結(jié)合碎石工具取石術(shù)是近年來興起的一種碎石技術(shù)，并且存在學(xué)習(xí)曲線長，難以掌握技巧等缺憾，其碎石效果仍然達不到經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果，但是FURL由于經(jīng)自然腔道進入，避免了臨近器官的損傷，感染的發(fā)生率也較低。進鏡過程中應(yīng)輕柔操作，避免輸尿管黏膜穿透、輸尿管撕脫等重大并發(fā)癥發(fā)生。大量文獻報道FURL的手術(shù)時間，住院時間均短于PCNL，但卻無較高質(zhì)量的Meta分析進行此方面的統(tǒng)計學(xué)分析，本文目的即在于通過大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，獲得兩種手術(shù)的優(yōu)缺點，以期在臨床決策方面有所指導(dǎo)。本項研究共納入了11篇文獻，對于兩者之間的結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥、住院花費等相應(yīng)的指標分別進行了詳細的統(tǒng)計學(xué)處理，Meta分析結(jié)果顯示FURL除了在結(jié)石清除率方面較低外，其余指標均優(yōu)于PCNL，另外本次Meta分析顯示在結(jié)石負荷＞2cm的結(jié)石清除率方面兩種術(shù)式并無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見PCNL在較大結(jié)石的處理方面是具有明顯優(yōu)勢的。腎臟下盞結(jié)石由于限于解剖因素上的影響，F(xiàn)URL的表現(xiàn)不甚優(yōu)越，程躍等[23]經(jīng)過大量臨床試驗認為應(yīng)用FURL處理腎下盞結(jié)石時采用沖水、光線套石籃技術(shù)使結(jié)石移動，可以有利于腎下盞結(jié)石的治療。Breda等[24]報道對于161例腎結(jié)石患者使用FURL治療的經(jīng)驗表明，97.6%的患者在門診即完成了整個手術(shù)操作，這無疑有益于術(shù)后患者的恢復(fù)，縮短了重新踏入工作的時間。

本研究納入11篇文獻均為病例對照試驗，無隨機對照試驗，所以此次研究具有一定的偏倚，仍然需要大量的隨機對照試驗來進行更加深入的討論。研究住院花費的文章只有1篇，所以仍然有待進一步研究，并發(fā)癥方面漏尿、出血等均有2篇文獻，數(shù)量較少，仍然有待高質(zhì)量的隨機對照試驗的文章進行研究，在術(shù)后尿酸升高、術(shù)后是否輸血、術(shù)后導(dǎo)致膿毒血癥、術(shù)后肌酐升高等指標方面由于研究文獻非常少，本文未作進一步的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

通過以上分析，我們認為：經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)在治療腎結(jié)石方面安全、有效，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，在避免術(shù)后并發(fā)癥方面有一定的優(yōu)勢。

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