符偉軍 張旭 高江平 杜青山 俞鴻凱 韓宇 董雋 馬鑫 李宏召

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

先天性巨輸尿管癥是少見的成人泌尿系疾病，是由于遠段輸尿管肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，膀胱輸尿管連接段動力改變繼而導(dǎo)致輸尿管蠕動改變和功能性，治療上需要積極的外科處理[1]。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)平臺具有三維立體視野、靈活的操作手臂等特點，為狹窄盆腔的泌尿系重建手術(shù)提供了優(yōu)勢，也為術(shù)者實現(xiàn)完全體內(nèi)縫合技術(shù)提供了可能。我們國內(nèi)首次報道應(yīng)用機器人輔助腹腔鏡在完全腹腔內(nèi)修剪輸尿管末端，并應(yīng)用不同抗反流方法治療先天性巨輸尿管癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組4例，男1例，女3例，平均年齡（29.0±5.35）歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎積水，未出現(xiàn)腰痛及泌尿系感染癥狀?；颊呒韧鶡o盆腔和腹部手術(shù)史，核素腎圖掃描均提示左腎GFR輕度減低，左側(cè)輸尿管核素存留。CT增強掃描和IVP證實左側(cè)腎積水伴輸尿管擴張，輸尿管膀胱連接部狹窄扭曲，無明確腫塊或結(jié)石（圖1，2）。膀胱鏡檢查無輸尿管反流。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位和Trocar放置 患者取截石位，Trocar放置取5點分布，臍上3指放置12mm Camera，平臍左右旁開8cm放置兩個機器人臂1和2，第3臂放置在患側(cè)平行2臂外側(cè)8cm。12mm助手Trocar放置右側(cè)髂前上嵴內(nèi)側(cè)2cm（圖3）。

圖3 Trocar放置位置示意圖

1.2.2 游離巨輸尿管 首先利用單極電剪與雙極抓鉗配合，剪開左側(cè)Toldt白線，向內(nèi)側(cè)游離翻轉(zhuǎn)降結(jié)腸，充分游離結(jié)腸后，可在髂總血管分叉處尋找巨輸尿管。保護生殖血管，游離巨輸尿管并放置乳膠帶，機器臂3借助乳膠帶輕輕提起巨輸尿管，采用銳性和鈍性方法，沿輸尿管向遠端游離至輸尿管膀胱狹窄扭曲處，注意避免損傷輸尿管血供。將輸尿管充分游離后，向膀胱內(nèi)注射生理鹽水150ml充盈膀胱，離斷左側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶，充分游離膀胱前Retzius間隙，將膀胱拉向左側(cè)，必要時縫合3針固定在腰大肌上。

1.2.3 輸尿管修剪 在輸尿管末端擴張狹窄交界處不完全離斷輸尿管，遠端留置機器臂3牽引，利于輸尿管修剪和縫合。沿輸尿管長軸，逆行銳性修剪輸尿管3～4cm，可利用F7輸尿管導(dǎo)管測量輸尿管直徑以決定修剪范圍，銳性切除巨輸尿管多余部分，狹窄處輸尿管組織術(shù)后送病理。4-0Vicryl線由近端向遠端方向連續(xù)縫合輸尿管，使輸尿管末端呈鏟狀。

1.2.4 抗反流輸尿管吻合 采用黏膜下隧道抗反流方法1例：生理鹽水充盈膀胱，單極電剪分離膀胱周圍脂肪和膀胱逼尿肌纖維，顯露膀胱黏膜，向兩側(cè)分離，形成逼尿肌隧道，隧道長度與輸尿管口比例為5:1。在隧道遠端將膀胱黏膜銳性切開，4-0Vicyrl線將膀胱黏膜與輸尿管6點處縫合，繼續(xù)逆時針連續(xù)縫合至12點，留置F7雙J管，遠端置入膀胱，后間斷縫合吻合口12點處至6點處。利用膀胱逼尿肌覆蓋輸尿管并間斷縫合，形成抗反流黏膜下隧道吻合（圖4）。采用輸尿管乳頭置入抗反流方法3例：在膀胱左側(cè)壁，切開膀胱逼尿肌及黏膜，在輸尿管膀胱吻合口6點處，由外向內(nèi)全層縫合膀胱一針，在距輸尿管末端1.5cm處漿肌層縫合一針，固定輸尿管后，留置輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管末端及輸尿管導(dǎo)管置入膀胱，后在輸尿管膀胱吻合口12點處與輸尿管壁漿肌層縫合固定，同法再在兩側(cè)間斷吻合4針（圖5）。盆腔引流管通過左側(cè)機器人手臂Trocar引出體外，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

4例手術(shù)時間平均為（164.5±4.44）min，分別為170、162、160和166min，術(shù)中估計失血量平均為（18.75±4.79）ml，分別為15、20、15和25ml，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后引流管拔管時間均為6d，留置尿管時間均為7d，術(shù)后住院時間平均為（7.0±0.82）d，分別為8、7、6和7d，術(shù)后無明顯疼痛癥狀，無繼發(fā)出血、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后病理報告均為尿路上皮黏膜慢性炎癥。4例患者術(shù)后順利恢復(fù)出院。

3 討論

先天性梗阻性巨輸尿管癥是一種少見病，常見于30～40歲男性患者。多數(shù)患者表現(xiàn)為腰痛，其中1／3患者伴有結(jié)石，其癥狀并不能隨時間自行緩解，如果出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，需要積極治療[2]。本組4例患者均為健康體檢時發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀，但IVP和增強CT掃描均提示輸尿管明顯擴張，伴有腎積水。提示成人健康體檢時常規(guī)檢查泌尿系統(tǒng)有利于先天性巨輸尿管癥的早期診斷。

對于先天性巨輸尿管癥的患者，依據(jù)輸尿管狀態(tài)和殘留腎功能，可應(yīng)用多種手術(shù)方式治療，包括腔內(nèi)切開留置支架管、輸尿管修剪或不修剪的輸尿管膀胱吻合或腎輸尿管切除術(shù)。在腎功能良好的前提下，常用手術(shù)方式是切除無功能的輸尿管遠端，行輸尿管膀胱吻合術(shù)，擴張或扭曲的近端輸尿管需要修剪。由于傳統(tǒng)技術(shù)限制，需要采用大的腹部切口，通過開放手術(shù)才能暴露狹窄盆腔空間，進行輸尿管修剪，其并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢[3]。

為了減少并發(fā)癥和縮短恢復(fù)時間，微創(chuàng)手術(shù)包括腔內(nèi)切開和腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)在近幾年備受關(guān)注。雖然腔內(nèi)輸尿管激光或電切短期效果良好，但長期效果有待進一步觀察[4，5]。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)是近年來被廣泛推薦的治療先天性巨輸尿管癥的微創(chuàng)治療方法。腹腔鏡輸尿管再植術(shù)需要豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，即使對于技術(shù)精湛的腹腔鏡醫(yī)師在技術(shù)上也是具有挑戰(zhàn)性的，為了簡化腹腔鏡手術(shù)步驟，有報道采用了體外修剪輸尿管的方法，這在一定程度上限制了腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用[6]。

機器人輔助腹腔鏡為復(fù)雜性泌尿系重建手術(shù)提供了嶄新的機遇。上尿路腎盂輸尿管交界處狹窄切除重建手術(shù)已有報道，并證明具有良好的遠期效果[7]。機器人輔助腹腔鏡下的輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管輸尿管吻合術(shù)、腰大肌固定和膀胱瓣成形術(shù)等相繼被報道，為遠端輸尿管重建的微創(chuàng)治療提供了新思路[8，9]。機器人輔助系統(tǒng)具有更好的三維手術(shù)視野、更靈活的操作臂，使得機器人輔助腹腔鏡在技術(shù)上更適合狹窄空間的修復(fù)重建手術(shù)[10]。

我們的經(jīng)驗證實，機器人輔助腹腔鏡下尿路手術(shù)（輸尿管下1／3開始、膀胱及前列腺），患者取低截石位，有利于機器人機械臂的放置。Trocar臍上五點分布放置的位置，以利于達到遠近端輸尿管，方便盆腔最佳有效操作空間。本組在手術(shù)過程中，使用機器人手臂3有助于術(shù)中動態(tài)牽拉組織。機器人手臂與普通腹腔鏡相比，優(yōu)勢還在于可在狹窄空間修剪縫合操作。

機器人輔助腹腔鏡有利于輸尿管下段復(fù)雜重建手術(shù)操作，在一定機器人手術(shù)經(jīng)驗（如上尿路腎切除或部分切除術(shù)）的基礎(chǔ)上，術(shù)者即可完成輸尿管近端或中遠端重建手術(shù)，包括輸尿管松解、遠端輸尿管切除、輸尿管修剪縫合、輸尿管膀胱吻合，應(yīng)用或不應(yīng)用腰大肌固定或膀胱瓣成形等術(shù)式。本組分別采用黏膜下隧道或采用輸尿管乳頭置入兩種抗反流方法，術(shù)后均未出現(xiàn)尿瘺、繼發(fā)出血及感染等并發(fā)癥，黏膜下隧道應(yīng)注意隧道長度與輸尿管口比例。

值得注意的是，使用機器人輔助腹腔鏡技術(shù)帶來的昂貴醫(yī)療費用也是需要考慮的，但費用的增加需要結(jié)合患者的失血量少、痛苦小和恢復(fù)快等療效優(yōu)勢綜合評估。機器人輔助腹腔鏡治療巨輸尿管癥的長期臨床療效還有待于進一步比較研究。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡治療巨輸尿管癥在技術(shù)上是可行和安全的。今后還需要大量的臨床資料以證實機器人輔助腹腔鏡可應(yīng)用于復(fù)雜泌尿生殖系的重建手術(shù)。

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