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        機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(附20例報告)

        2013-11-14 08:39:34謝永鵬馬鑫李宏召史濤坪張瑜艾青范陽高宇李新濤陳路遙明少雄沈東來顧良友牛少曦李世超鞏會杰張旭
        微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        謝永鵬 馬鑫 李宏召 史濤坪 張瑜 艾青 范陽 高宇 李新濤 陳路遙 明少雄沈東來 顧良友 牛少曦 李世超 鞏會杰 張旭

        1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

        傳統(tǒng)的外科治療是通過開放手術(shù)來完成的,腹腔鏡和機器人手術(shù)通過器械的技術(shù)革新使手術(shù)微創(chuàng)化,是對傳統(tǒng)外科學(xué)的進一步發(fā)展。腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),使切口縮小達到了極限,通過視頻輔助,使手術(shù)的操作部位有理想的顯露。但是,在關(guān)注其優(yōu)點的同時,傳統(tǒng)腹腔鏡也存在著諸多不利之處,如鏡頭的不穩(wěn)定性;視野是二維的,沒有立體感;直器械自由度?。徊环闲g(shù)者人體工程學(xué)標準等等。機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用,則使手術(shù)的微創(chuàng)化程度進一步加深,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使微創(chuàng)手術(shù)能更加完美[1]。我院在成功完成數(shù)百例機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上,為20例腎腫瘤患者行機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy,RALPN),療效滿意,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本組20例,男16例,女4例,平均58(39~72)歲。20例均為健康體檢發(fā)現(xiàn),無其他不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲、CT、MR)診斷為T1期腎癌,腫瘤位于左腎9例,右腎11例,其中位于腎上極6例,中極10例,下極4例,均呈外向型生。腫瘤直徑平均2.9(0.8~6.0)cm,腎腫瘤包膜完整。

        1.2 手術(shù)方法

        麻醉起效后,患者取健側(cè)斜臥45°體位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,留置F14號尿管。用記號筆標記出患側(cè)肋緣及鎖骨中線,于患側(cè)距臍2cm處作一長約12mm縱形皮膚切口標記為鏡頭孔,患側(cè)肋緣下約6cm鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長約8mm切口標記為第1機械臂臂孔,以鏡頭孔為等腰三角形頂點,于患側(cè)下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長約8mm切口標記為第2機械臂臂孔,第1、2機械臂臂孔距鏡頭孔間距相等,并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4cm處作一5mm切口標記為第一輔助孔,于鏡頭孔下方約4cm處作一5mm切口標記為第二輔助孔。按標記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織,以Hasson法將12mm Trocar置入腹腔,注入CO2氣體,保持氣腹壓14 mm Hg(1.862kPa)自鏡頭孔 Trocar手動放入鏡頭,切開各標記處皮膚,皮下組織,鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點,將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位,三個臂與上述相應(yīng)Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂),輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。鏡下觀察解剖標志,打開患側(cè)腹膜及結(jié)腸韌帶,將患側(cè)半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開,在后腹膜與腎周筋膜間隙分離,縱行切開腎周筋膜,打開腎周脂肪囊,沿腎表面依次銳性分離腎臟腹側(cè)、下極、上極和背側(cè),游離顯露出腎臟腫瘤(圖1),游離腎動脈(圖2),用無損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷腎動脈(圖3),用剪刀沿腎腫瘤邊緣(約0.5cm處)剪開腎實質(zhì),逐步剪向深部,將腫瘤完整切除(圖4、5)。用可吸收帶倒刺線分2層縫合腎創(chuàng)面.縫線拉緊后均用Hem-o-lok夾固定(圖6)。去除“哈巴狗鉗”鉗夾。觀察創(chuàng)面無明顯出血。置入取物袋,將標本放入取物袋取出。仔細檢查并止血至無活動出血。清點器械、紗布無誤,拔除所有Trocar,分別縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

        2 結(jié)果

        本組手術(shù)均獲成功,無一例轉(zhuǎn)換術(shù)式,均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤平均直徑2.9(0.8~6.0)cm,手術(shù)時間(不含術(shù)前機器人準備)119(80~180)min,腎動脈阻斷時間17(10~25)min,術(shù)中出血量88(10~300)ml。術(shù)后均3d下床活動,2.6(0~7)d拔除引流管,術(shù)后住院6.8(5~11)d,術(shù)后血清肌酐升高16.5(-1.5~48.6)μmol/L。術(shù)后病理檢查提示20例均為透明細胞癌,所有腫瘤組織病理檢查切緣為陰性。病理分期均為T1N0M0。隨訪1~3個月,無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移,腎功能均在正常范圍內(nèi)。本手術(shù)相關(guān)資料及我院同組人員腹腔鏡腎部分切除術(shù)資料比較情況見表1。

        3 討論

        隨著B超、CT和MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用,51%~56%的腎癌被偶然發(fā)現(xiàn),并且偶發(fā)性腎癌往往具有體積較小(直徑<4cm),增長速度慢和轉(zhuǎn)移潛能低的特點,預(yù)后好于癥狀性腎癌[2]。保留腎單位腎部分切除術(shù)(NSS)的適應(yīng)證是腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎,根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者,如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等;相對適應(yīng)證是腎癌對側(cè)存在某些良性疾病,如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動脈狹窄)患者。NSS可選擇的適應(yīng)證是臨床分期為T1a期(腫瘤<4cm)、腫瘤位于腎臟周邊和單發(fā)的無癥狀腎癌而對側(cè)腎功能正常者,NSS與根治性腎切除術(shù)的療效相同。手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)。隨著腹腔鏡在外科領(lǐng)域的推廣使用.LPN創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清楚、術(shù)中出血少等優(yōu)勢更加突出,在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,多中心的研究已經(jīng)證實LPN治療早期腎腫瘤療效確切、治療安全[3,4]。在泌尿外科領(lǐng)域,此術(shù)式在國內(nèi)外已成為反映學(xué)科技術(shù)先進性的一項標志。但是傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)中使用直器械操作,其自由度小,不符合術(shù)者人體工程學(xué)標準,在重建手術(shù)中操作難度大;而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關(guān)節(jié)),符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足,使得微創(chuàng)手術(shù)更加完美。國外報道機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RALPN)治療早期腎腫瘤取得較好療效[5~8]。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)可以獲得更精細的切割和縫合,RALPN在復(fù)雜性腎腫瘤(腎門部腫瘤、內(nèi)生型腫瘤、腎多個腫瘤)的治療中可以更加體現(xiàn)出手術(shù)中操作優(yōu)勢[9,10]。

        表1 RALPN術(shù)式相關(guān)資料比較分析

        對于部分腎腫瘤小于7cm的患者,腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)的應(yīng)用正在逐漸增加,其腫瘤控制與開放手術(shù)相似,且具有較低的復(fù)發(fā)率及更快的術(shù)后恢復(fù)等??墒荓PN需要較高的腹腔鏡手術(shù)操作技巧和較長的學(xué)習(xí)曲線。機器人技術(shù)的應(yīng)用讓沒有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生更加容易、安全和高效的掌握腫瘤切除和腎臟重建的技術(shù)難題。自2004年起,先后有9所醫(yī)院報道了他們行機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(RALPN)資料,根據(jù)早期的經(jīng)驗總結(jié),RALPN與LPN各項結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11,12]。而在2008年,RALPN已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)數(shù)量增長最快的機器人手術(shù)方式。RALPN均遵循經(jīng)腹LPN的原則,Wang等[13]報道其102例腎部分切除(40RALPNs和62LPNs)的經(jīng)驗中,RALPN與LPN比較手術(shù)時間(140min:156min,P=0.04)、出血量(136ml:173ml)、腫瘤大小(2.5 cm:2.4cm)、腎盂腎盞修補(均為56%)、切緣陽性(均為1例)等項指標,結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[13]應(yīng)用新的滑夾阻斷技術(shù)(Sliding-clip Renorrhaphy)使RALPN較LPN的熱缺血時間明顯縮短(19min:25min,P=0.03)。

        本組術(shù)前機器人準備時間30min,手術(shù)時間(不包括術(shù)前機器人準備時間)119(80~180)min,腎動脈阻斷時間17(10~25)min,術(shù)中出血量88(10~300)ml,無圍手術(shù)期并發(fā)癥,隨訪無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。與國外初期的RALPN資料相比,本組在平均手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血方面均優(yōu)于國外報道。并且未發(fā)生國外報道的術(shù)后出血二次手術(shù)探查止血、術(shù)后尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥;本組術(shù)后住院時間長于國外資料,這與患者習(xí)慣及醫(yī)療體制有關(guān)。與我院同組人員LPN的資料相比,在平均手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能與RALPN初期操作尚不熟練,對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)使用經(jīng)驗不足,與助手的配合不協(xié)調(diào)等因素有關(guān),也與手術(shù)步驟不一樣有關(guān)。隨著對RALPN手術(shù)經(jīng)驗的積累,RALPN的優(yōu)勢將逐步顯現(xiàn)。

        即使機器人手術(shù)系統(tǒng)已在全球迅速廣泛普及,但其仍有一些亟待解決的問題:①機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備龐大,占用空間多;②術(shù)前系統(tǒng)準備時間較長;③無力反饋系統(tǒng),術(shù)者無觸覺;④ 手術(shù)費用較高。但是,機器人手術(shù)系統(tǒng)的三維視野及內(nèi)手腕器械裝置的靈活性使其在體內(nèi)進行重建操作容易,是不爭的事實,隨著操作經(jīng)驗的積累和科技的發(fā)展,RALPN的優(yōu)勢將更加明顯。機器人手術(shù)是傳統(tǒng)泌尿外科及腹腔鏡為代表的微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的進一步發(fā)展,并在將來會成為主流。我們的初步經(jīng)驗證明RALPN是一種創(chuàng)傷小、安全可靠、療效確切的手術(shù)方式。

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