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1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

傳統(tǒng)的外科治療是通過開放手術(shù)來完成的，腹腔鏡和機器人手術(shù)通過器械的技術(shù)革新使手術(shù)微創(chuàng)化，是對傳統(tǒng)外科學(xué)的進一步發(fā)展。腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，使切口縮小達到了極限，通過視頻輔助，使手術(shù)的操作部位有理想的顯露。但是，在關(guān)注其優(yōu)點的同時，傳統(tǒng)腹腔鏡也存在著諸多不利之處，如鏡頭的不穩(wěn)定性；視野是二維的，沒有立體感；直器械自由度?。徊环闲g(shù)者人體工程學(xué)標準等等。機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用，則使手術(shù)的微創(chuàng)化程度進一步加深，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術(shù)能更加完美[1]。我院在成功完成數(shù)百例機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上，為20例腎腫瘤患者行機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN），療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，男16例，女4例，平均58（39～72）歲。20例均為健康體檢發(fā)現(xiàn)，無其他不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查（超聲、CT、MR）診斷為T1期腎癌，腫瘤位于左腎9例，右腎11例，其中位于腎上極6例，中極10例，下極4例，均呈外向型生。腫瘤直徑平均2.9（0.8～6.0）cm，腎腫瘤包膜完整。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后，患者取健側(cè)斜臥45°體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號尿管。用記號筆標記出患側(cè)肋緣及鎖骨中線，于患側(cè)距臍2cm處作一長約12mm縱形皮膚切口標記為鏡頭孔，患側(cè)肋緣下約6cm鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長約8mm切口標記為第1機械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點，于患側(cè)下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長約8mm切口標記為第2機械臂臂孔，第1、2機械臂臂孔距鏡頭孔間距相等，并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4cm處作一5mm切口標記為第一輔助孔，于鏡頭孔下方約4cm處作一5mm切口標記為第二輔助孔。按標記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將12mm Trocar置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓14 mm Hg（1.862kPa）自鏡頭孔 Trocar手動放入鏡頭，切開各標記處皮膚，皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點，將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，三個臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪（1臂）、雙極鉗（2臂），輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。鏡下觀察解剖標志，打開患側(cè)腹膜及結(jié)腸韌帶，將患側(cè)半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，縱行切開腎周筋膜，打開腎周脂肪囊，沿腎表面依次銳性分離腎臟腹側(cè)、下極、上極和背側(cè)，游離顯露出腎臟腫瘤（圖1），游離腎動脈（圖2），用無損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷腎動脈（圖3），用剪刀沿腎腫瘤邊緣（約0.5cm處）剪開腎實質(zhì)，逐步剪向深部，將腫瘤完整切除（圖4、5）。用可吸收帶倒刺線分2層縫合腎創(chuàng)面.縫線拉緊后均用Hem-o-lok夾固定（圖6）。去除“哈巴狗鉗”鉗夾。觀察創(chuàng)面無明顯出血。置入取物袋，將標本放入取物袋取出。仔細檢查并止血至無活動出血。清點器械、紗布無誤，拔除所有Trocar，分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，無一例轉(zhuǎn)換術(shù)式，均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。腫瘤平均直徑2.9（0.8～6.0）cm，手術(shù)時間（不含術(shù)前機器人準備）119（80～180）min，腎動脈阻斷時間17（10～25）min，術(shù)中出血量88（10～300）ml。術(shù)后均3d下床活動，2.6（0～7）d拔除引流管，術(shù)后住院6.8（5～11）d，術(shù)后血清肌酐升高16.5（-1.5～48.6）μmol／L。術(shù)后病理檢查提示20例均為透明細胞癌，所有腫瘤組織病理檢查切緣為陰性。病理分期均為T1N0M0。隨訪1～3個月，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，腎功能均在正常范圍內(nèi)。本手術(shù)相關(guān)資料及我院同組人員腹腔鏡腎部分切除術(shù)資料比較情況見表1。

3 討論

隨著B超、CT和MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，51%～56%的腎癌被偶然發(fā)現(xiàn)，并且偶發(fā)性腎癌往往具有體積較小（直徑＜4cm），增長速度慢和轉(zhuǎn)移潛能低的特點，預(yù)后好于癥狀性腎癌[2]。保留腎單位腎部分切除術(shù)（NSS）的適應(yīng)證是腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等；相對適應(yīng)證是腎癌對側(cè)存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動脈狹窄）患者。NSS可選擇的適應(yīng)證是臨床分期為T1a期（腫瘤＜4cm）、腫瘤位于腎臟周邊和單發(fā)的無癥狀腎癌而對側(cè)腎功能正常者，NSS與根治性腎切除術(shù)的療效相同。手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）。隨著腹腔鏡在外科領(lǐng)域的推廣使用.LPN創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清楚、術(shù)中出血少等優(yōu)勢更加突出，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，多中心的研究已經(jīng)證實LPN治療早期腎腫瘤療效確切、治療安全[3，4]。在泌尿外科領(lǐng)域，此術(shù)式在國內(nèi)外已成為反映學(xué)科技術(shù)先進性的一項標志。但是傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)中使用直器械操作，其自由度小，不符合術(shù)者人體工程學(xué)標準，在重建手術(shù)中操作難度大；而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置（全自由度關(guān)節(jié)），符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使得微創(chuàng)手術(shù)更加完美。國外報道機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RALPN）治療早期腎腫瘤取得較好療效[5～8]。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)可以獲得更精細的切割和縫合，RALPN在復(fù)雜性腎腫瘤（腎門部腫瘤、內(nèi)生型腫瘤、腎多個腫瘤）的治療中可以更加體現(xiàn)出手術(shù)中操作優(yōu)勢[9，10]。

表1 RALPN術(shù)式相關(guān)資料比較分析

對于部分腎腫瘤小于7cm的患者，腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）的應(yīng)用正在逐漸增加，其腫瘤控制與開放手術(shù)相似，且具有較低的復(fù)發(fā)率及更快的術(shù)后恢復(fù)等?？墒荓PN需要較高的腹腔鏡手術(shù)操作技巧和較長的學(xué)習(xí)曲線。機器人技術(shù)的應(yīng)用讓沒有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生更加容易、安全和高效的掌握腫瘤切除和腎臟重建的技術(shù)難題。自2004年起，先后有9所醫(yī)院報道了他們行機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)（RALPN）資料，根據(jù)早期的經(jīng)驗總結(jié)，RALPN與LPN各項結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11，12]。而在2008年，RALPN已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)數(shù)量增長最快的機器人手術(shù)方式。RALPN均遵循經(jīng)腹LPN的原則，Wang等[13]報道其102例腎部分切除（40RALPNs和62LPNs）的經(jīng)驗中，RALPN與LPN比較手術(shù)時間（140min:156min，P＝0.04）、出血量（136ml:173ml）、腫瘤大小（2.5 cm:2.4cm）、腎盂腎盞修補（均為56%）、切緣陽性（均為1例）等項指標，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[13]應(yīng)用新的滑夾阻斷技術(shù)（Sliding-clip Renorrhaphy）使RALPN較LPN的熱缺血時間明顯縮短（19min:25min，P＝0.03）。

本組術(shù)前機器人準備時間30min，手術(shù)時間（不包括術(shù)前機器人準備時間）119（80～180）min，腎動脈阻斷時間17（10～25）min，術(shù)中出血量88（10～300）ml，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，隨訪無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。與國外初期的RALPN資料相比，本組在平均手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血方面均優(yōu)于國外報道。并且未發(fā)生國外報道的術(shù)后出血二次手術(shù)探查止血、術(shù)后尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥；本組術(shù)后住院時間長于國外資料，這與患者習(xí)慣及醫(yī)療體制有關(guān)。與我院同組人員LPN的資料相比，在平均手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與RALPN初期操作尚不熟練，對達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)使用經(jīng)驗不足，與助手的配合不協(xié)調(diào)等因素有關(guān)，也與手術(shù)步驟不一樣有關(guān)。隨著對RALPN手術(shù)經(jīng)驗的積累，RALPN的優(yōu)勢將逐步顯現(xiàn)。

即使機器人手術(shù)系統(tǒng)已在全球迅速廣泛普及，但其仍有一些亟待解決的問題：①機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備龐大，占用空間多；②術(shù)前系統(tǒng)準備時間較長；③無力反饋系統(tǒng)，術(shù)者無觸覺；④ 手術(shù)費用較高。但是，機器人手術(shù)系統(tǒng)的三維視野及內(nèi)手腕器械裝置的靈活性使其在體內(nèi)進行重建操作容易，是不爭的事實，隨著操作經(jīng)驗的積累和科技的發(fā)展，RALPN的優(yōu)勢將更加明顯。機器人手術(shù)是傳統(tǒng)泌尿外科及腹腔鏡為代表的微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的進一步發(fā)展，并在將來會成為主流。我們的初步經(jīng)驗證明RALPN是一種創(chuàng)傷小、安全可靠、療效確切的手術(shù)方式。

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