劉麗平，李秀昕，李建宏

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes，ACS)發(fā)病急而危重，如能早期診斷并進(jìn)行積極治療，對(duì)降低ACS的死亡率非常重要。同型半胱氨酸 (homocysteic acid，Hcy)是一種含巰基氨基酸，是近年研究最活躍的冠心病事件評(píng)估危險(xiǎn)因素［1］，而血清氨基末端腦鈉尿肽前體 (N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP)具有預(yù)測(cè)心臟功能的作用［2］。本文 旨 在 了 解 ACS不 同 臨 床 類(lèi) 型 患 者 Hcy、NT－proBNP水平，并與健康對(duì)照者進(jìn)行比較，為臨床診治及療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2011年11月在我院心內(nèi)科住院并明確診斷的ACS患者98例，其中男54例，女44例;年齡45～83歲，平均 (59.3±12.5)歲。按臨床診斷類(lèi)型分為不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris，UAP)組44例，ST段抬高型急性心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)組26例及非ST段抬高型急性心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)組28例。另選擇同期在我院體檢中心查體的健康人群45人作為對(duì)照組，其中男25人，女20人;年齡39～84歲，平均(49.5±13.4)歲。所有入選者均簽署知情同意書(shū)，兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)ACC/AHA 2007年 ACS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)UAP(惡化勞力型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、靜息型心絞痛、中間綜合征及梗死后心絞痛等)，合并下列情況之一者:冠狀動(dòng)脈造影提示至少1支血管狹窄＞75%，肌鈣蛋白 (cTnI)升高。(2)NSTEMI或STEMI均有典型胸痛，心肌酶譜升高及心電圖動(dòng)態(tài)演變和 (或)冠脈造影提示至少1支血管狹窄＞75%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重慢性心力衰竭;(2)嚴(yán)重肝腎疾病;(3)各種急慢性感染;(4)惡性腫瘤;(5)自身免疫性疾病;(6)有嚴(yán)重合并癥的高血壓和糖尿病。

1.3 方法 研究對(duì)象均在入院次日晨空腹抽取受檢者靜脈血4ml，離心后分離血清并進(jìn)行測(cè)定，Hcy檢測(cè)采用循環(huán)酶法，正常值≤15μmol/L。NT－proBNP采用美國(guó)博適 (Biosite)公司Triage檢測(cè)儀，用雙抗夾心免疫熒光法檢測(cè)。所有患者入院后3d內(nèi)均行超聲心動(dòng)圖檢查，心臟 B超采用美國(guó)GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3MHz，測(cè)量收縮末期左心室內(nèi)徑 (left ventricular end systolic diameter，LVESD)、舒張末期左心室內(nèi)徑 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)(LVEF值由彩超室測(cè)量后直接由系統(tǒng)顯示結(jié)果)。根據(jù) LVEF將 UAP、STEMI和NSTEMI組分為心功能較好 (LVEF≥50%)的Ⅰ組 (分別為31例、18例、16例)和心功能不佳 (LVEF＜50%)的Ⅱ組 (分別為13例、11例、10例)，以上參數(shù)均測(cè)量3次，取均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic information each groups

2 結(jié)果

2.1 各組間患者基本資料比較 各組間在年齡、性別構(gòu)成、血壓、血糖、LVEDD、LVESD及既往用藥情況比較，比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 ACS各亞組與對(duì)照組血清Hcy、NT－proBNP水平比較STEMI組、NSTEMI組、UAP組血清Hcy、NT－proBNP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);ACS各亞組間血清Hcy、NT－proBNP水平為 STEMI組＞NSTEMI組 ＞UAP組，且組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 ACS患者心功能亞組血清Hcy及NT－proBNP水平比較STEMI、NSTEMI、UAP患者心功能 Ⅱ 組的血清 Hcy、NT－proBNP與Ⅰ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);STEMI、NSTEMI患者Ⅰ、Ⅱ組血清Hcy、NT－proBNP水平分別與UAP患者Ⅰ、Ⅱ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。STEMI、NSTEMI、UAP的Ⅰ組LVEF水平與Ⅱ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表2 各組患者血清Hcy、NT－proBNP水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

表2 各組患者血清Hcy、NT－proBNP水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level each groups

注:Hcy:同型半胱氨酸;NT－proBNP:氨基末端腦鈉尿肽前體

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)45 9.86±3.62 62.82±46.23 UAP組 44 14.64±5.32 612.13±412.58 NSTEMI組 26 17.82±4.16 1144.06±788.46 STEMI組對(duì)照29 19.76±4.58 1721.58±954.82

表3 ACS患者心功能亞組血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比較(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

表3 ACS患者心功能亞組血清Hcy、NT－proBNP水平及LVEF比較(±s)Table 3 Comparison of serum Hcy，NT－proBNP level and LVEF in ACS patients with cardiac function inferior group

注:與Ⅰ組比較，*P＜0.05;與UAP組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) Hcy(μmol/L)NT－proBNP(ng/L)LVEF(%)STEMI I組 18 17.21±3.58 1300.21±899.58▲58.62±9.59* ＊▲ *Ⅱ組 11 21.52±4.121902.12±988.9136.56±9.13 NSTEMI Ⅰ 組 16 16.13±3.78 932.01±582.32▲ 62.62±10.15Ⅱ組 10 20.81±4.57* 1298.86±792.18＊▲ 38.93±8.98*UAP I組 31 13.25±4.56 504.25±298.34 66.52±11.13Ⅱ組 13 15.87±4.18* 762.54±388.12* 40.25±8.74*

3 討論

ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的急性心臟缺血綜合征。包括STEMI、NSTEMI及UAP，易發(fā)生心力衰竭以及猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。心臟標(biāo)志物在ACS的診斷、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷等方面具有重要的作用。

近年來(lái)有些冠心病患者未發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，而血清中存在不同水平的Hcy，因此高Hcy作為一種新的冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到人們的關(guān)注［3－4］。Hcy是含巰基氨基酸的中間代謝產(chǎn)物，高Hcy引發(fā)ACS的可能機(jī)制為:(1)Hcy升高影響血管內(nèi)皮功能，血管內(nèi)皮損傷促進(jìn)粥樣斑塊的形成;(2)Hcy具有促進(jìn)血管平滑肌增值的作用，血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖并向內(nèi)皮下移是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的顯著病理學(xué)特征;(3)Hcy升高影響凝血、纖溶系統(tǒng)，增加ACS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);(4)Hcy影響血管內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)代謝，增加斑塊不穩(wěn)定性;(5)Hcy影響?zhàn)じ揭蜃拥谋磉_(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組，在按臨床診斷類(lèi)型分組比較中，UAP＜NSTEMI＜STEMI，Hcy水平呈逐漸上升趨勢(shì)，提示血清Hcy水平升高在ACS的發(fā)生中起著重要作用，STEMI、NSTEMI組Hcy水平較UAP組明顯升高，表明Hcy與冠狀動(dòng)脈急性病變有關(guān)，血清Hcy水平隨ACS的嚴(yán)重程度增加而升高，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致;且在心功能亞組中，Hcy水平隨心功能惡化而增高，提示血清Hcy升高使ACS發(fā)病率及死亡率增加。因此，Hcy的測(cè)定可用于ACS的危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。

NT－proBNP是體內(nèi)腦鈉尿肽前體 (proBNP)裂解成BNP時(shí)的產(chǎn)物，與BNP成等比例分解。由于其獨(dú)特的生物學(xué)特性，t1/2較長(zhǎng)、穩(wěn)定性佳且干擾因素少，因此作為指標(biāo)NT－proBNP比BNP更加可靠。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，心肌缺血是BNP釋放的重要刺激因素，一過(guò)性缺血可能使BNP與心肌缺血成比例地合成和釋放，且NT－proBNP比 BNP升高更為顯著，因此NT－proBNP水平能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度［5］。本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者NT－proBNP水平明顯高于正常對(duì)照組，且STEMI＞NSTEMI＞UAP，提示NT－proBNP增高幅度在一定程度上反映了心肌受損的嚴(yán)重程度;在心功能評(píng)價(jià)亞組中，隨著NT－proBNP水平增高，心功能LVEF明顯降低，預(yù)示ACS患者發(fā)生心力衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，血清NT－proBNP水平測(cè)定有助于及早對(duì)ACS患者做出判斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)［6－7］。

綜上所述，建議對(duì)ACS高危人群要密切監(jiān)測(cè)血清Hcy及NT－proBNP水平，從而為病情評(píng)估、進(jìn)一步治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療策略，有望降低心血管事件的發(fā)生。

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