張馬成

腹股溝疝包括腹股溝斜疝和腹股溝直疝,斜疝多于直疝。斜疝主要病因有先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱或缺損, 直疝三角腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋, 且腹橫筋膜較周?chē)糠直? 故易發(fā)生疝。腹股溝疝如果長(zhǎng)時(shí)間不治療,疝塊增大會(huì)使腹壁破壞加重, 斜疝可發(fā)生嵌頓或絞榨而威脅生命, 因此腹股溝疝一般均應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療, 以免延誤病情。手術(shù)治療腹股溝疝最有效的方法是手術(shù)修補(bǔ), 有傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),由于江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣廣洋湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件有限, 現(xiàn)常用傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù), 現(xiàn)對(duì)本院2007年3月～2010年5月收治的106例采用這兩種方法治療的患者情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年3月～2010年5月收治腹股溝疝106例, 男98例, 女8例；年齡30～80歲, 平均年齡(53.5±10.2)歲；其中右側(cè)斜疝59例, 左側(cè)斜疝25例, 雙側(cè)斜疝13例；右側(cè)直疝5例, 左側(cè)直疝2例, 雙側(cè)直疝2例, 均為原發(fā)疝。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組［1］在2004年, 根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周?chē)M織完整性、腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)程度, 把腹股溝疝分成I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。I型11例, Ⅱ型43例, Ⅲ型35例, Ⅳ型17例。合并糖尿病患者6例, 合并高血壓4例。排除慢性咳嗽不能控制；頑固性便秘, 排便困難；前列腺肥大癥排尿困難；患有心、肝、腎、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；全身及手術(shù)部位有感染者。按照入院先后順序隨機(jī)分為無(wú)張力治療組53例, 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)照組53例, 兩組在性別、年齡、發(fā)病部位、類(lèi)型等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有臨床可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。 治療組53例采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),其中21例采用Lichtenstein手術(shù), 32例采用Rutkow手術(shù)。方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉,平臥位, 打開(kāi)腹股溝管前壁, 切開(kāi)腹外斜肌腱膜3～5 cm, 游離精索, 男性將提睪肌分成上下兩葉, 使之與精索血管及其他結(jié)構(gòu)分離, 分別于起始處和恥骨結(jié)節(jié)處將其切除, 恥骨結(jié)節(jié)表面分離至少2 cm, 注意保留精索脂肪和網(wǎng)狀組織, 僅去除提睪肌纖維, 以免引起嚴(yán)重的術(shù)后睪丸水腫和陰囊水腫。女性子宮圓韌帶一般可與疝囊分開(kāi), 如因粘連不能分開(kāi), 也可將圓韌帶與疝囊一起在內(nèi)環(huán)處結(jié)扎切斷, 近側(cè)殘端縫合在附近腹內(nèi)斜肌或腹股溝韌帶深面。斜疝在內(nèi)環(huán)內(nèi)上象限離斷提睪肌纖維顯露內(nèi)環(huán)；直疝在疝囊基底切開(kāi)表面薄弱的腹橫筋膜, 游離出缺損(薄弱)區(qū)的筋膜邊緣, 處理疝囊。根據(jù)疝環(huán)和腹橫肌筋膜缺損情況選擇補(bǔ)片, 如填充性補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、雙層補(bǔ)片。將條狀補(bǔ)片平坦放置在精索后方, 有缺損的一側(cè)朝向精索內(nèi)環(huán)處, 并將補(bǔ)片缺口縫合1針, 與四周組織間斷縫合數(shù)針, 將精索放回, 在其前方逐層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。術(shù)后采用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)、2年復(fù)發(fā)率情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)行組間比較,計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)獨(dú)立樣本比較, P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間比較, 治療組的時(shí)間明顯低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)情況比較兩組患者在術(shù)后尿潴留、慢性疼痛比較, 治療組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 切口感染、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間比較

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表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)已有100多年的歷史, 其術(shù)式多種, 包括：①福克森(Ferguson)修補(bǔ)法, 適合兒童、青壯年斜疝, 腹股溝管后壁較完整者, 本院采用這種術(shù)式9例；②巴西尼(Bassini)修補(bǔ)法, 適合青壯年、老年人較小的斜疝, 腹股溝管后壁有缺損者, 采用這種術(shù)式治療11例；③哈斯特德(Halsted)修補(bǔ)法, 適用于腹股溝管后壁缺損較明顯的斜疝、直疝,采用這種術(shù)式治療29例；④馬克威(MacVay)修補(bǔ)法, 適合腹股溝區(qū)明顯缺損, 青壯年巨大疝或老年人較大疝、直疝, 采用這種術(shù)式治療4例。但是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)將2種不同組織強(qiáng)行縫合, 張力大, 影響愈合, 在本院治療的53例患者中, 出現(xiàn)16例尿潴留, 占30.18%, 慢性疼痛12例, 占22.64%。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)則是從生理解剖角度解決問(wèn)題, 加強(qiáng)腹股溝后壁, 復(fù)發(fā)率在4%左右［2］, 本組復(fù)發(fā)1例, 1.88%, 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)4例, 復(fù)發(fā)率為7.55%。復(fù)發(fā)的患者發(fā)現(xiàn)原補(bǔ)片沒(méi)有明顯皺縮, 能夠基本覆蓋缺損, 用單股不可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行縫合修補(bǔ)處理后恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為, 植入異物會(huì)增加創(chuàng)口感染機(jī)會(huì), 在無(wú)張力組發(fā)生切口感染2例,傳統(tǒng)組發(fā)生3例, 從控制感染的角度看, 縫合網(wǎng)片應(yīng)避免使用絲線(xiàn), 因?yàn)榻z線(xiàn)的編織縫隙可能是機(jī)體吞噬系統(tǒng)的死角, 消除感染灶, 保持創(chuàng)面引流通暢, 是解決感染的有效措施。

從結(jié)果來(lái)看, 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn), 適合臨床推廣, 但是任何一種手術(shù)都不能解決同一種疾病, 應(yīng)該根據(jù)患者具體病情采用不同的方法治療。按照疝的不同分型, 采用個(gè)體化的治療, 如補(bǔ)片填充修補(bǔ)術(shù)更具美容整形的價(jià)值［3］, 從而使腹股溝疝的治療效果更臻完善。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝.股疝手術(shù)治療方案(修改稿).中華普通外科雜志, 2004,19(2):162.

［2］王銘. 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝116例. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,19(34):4443.

［3］Gunnarsson U,Degerman M,Davidsson A,et al.Is elective hernia repaire worthile in old Patients. Eur J Surg, 1999,165:326.