張閩光，何 崢，耿 堅(jiān)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 200074；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

中醫(yī)認(rèn)為，氣、血、津液是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。津液是人體一切正常水液的總稱(chēng)，包括各臟腑組織的正常體液和分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)滑液等；習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等液體，故曰：“汗與小便，皆可謂之津液，其實(shí)皆水也”（《讀醫(yī)隨筆，氣血精神論》）[1－3]。津液以水分為主體，含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。“人稟陰陽(yáng)二氣以生，有清有濁。陽(yáng)之清者為元?dú)?，?yáng)之濁者為火；陰之清者為津液，陰之濁者即為痰”（《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》）。根據(jù)上述描述，從西醫(yī)角度分析，津液應(yīng)包括體內(nèi)分泌物，如唾液、胃腸分泌液、膽汁、尿液、汗液、淚液、腦脊液、淋巴液等可見(jiàn)的流動(dòng)體液和組織液等細(xì)胞外液[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，津與液雖同屬水液，但在性狀、功能及其分布部位等方面又有一定的區(qū)別。一般來(lái)說(shuō)，性質(zhì)清稀，流動(dòng)性大，主要布散于體表皮膚、肌肉和孔竅等部位，并滲入血脈，起滋潤(rùn)作用者，稱(chēng)為津；性質(zhì)較為稠厚，流動(dòng)性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等組織器官，起濡養(yǎng)作用者，稱(chēng)之為液；“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液”（《靈樞·五癃津液別》）。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是津液有效的檢測(cè)方法，以下分別論述津液的影像學(xué)檢測(cè)方法和表現(xiàn)。

1 X線(xiàn)攝片與造影

由于密度分辨力相對(duì)較低，普通X線(xiàn)平片很難顯示體液與軟組織的密度差異。而X線(xiàn)造影可以利用對(duì)比劑在體液積聚部位的存在而顯示積聚體液管道或腔隙的大小、形態(tài)和輪廓。除血管造影外，目前仍常使用的有X線(xiàn)造影。泌尿系統(tǒng)有靜脈尿路造影（IVU）、逆行尿路造影：IVU是通過(guò)靜脈注射間接引入碘對(duì)比劑，利用碘對(duì)比劑在泌尿系統(tǒng)排泄的原理，顯示集尿系統(tǒng)的腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱（見(jiàn)圖1a）；逆行尿路造影是經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管注入碘對(duì)比劑，以顯示集尿系統(tǒng)的上述管腔結(jié)構(gòu)。膽道系統(tǒng)常用的有ERCP、PTC、T形管造影等，均是經(jīng)特殊的通道直接引入碘對(duì)比劑顯示膽管（ERCP還可顯示胰管）。ERCP需在纖維內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行，PTC為有一定風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)方法，該2種檢查往往是在診斷基本明確后，行介入治療時(shí)應(yīng)用，很少用于診斷；T形管造影是在膽道術(shù)后的檢查方法。此外，胃腸道造影雖然是對(duì)空腔臟器進(jìn)行檢查，但對(duì)顯示胃腸道分泌液有一定的幫助；子宮輸卵管造影可顯示子宮宮腔和兩側(cè)輸卵管管腔的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。

其他X線(xiàn)造影，如淚囊造影、支氣管造影、口服膽囊造影和靜脈膽道造影、椎管造影、關(guān)節(jié)腔造影、淋巴造影、涎腺造影等，由于MSCT、MRI及超聲的應(yīng)用，臨床已較少應(yīng)用，有些已經(jīng)被淘汰。IVU也有逐漸被CTU和MRU所替代的趨勢(shì)。

2 CT和MRI檢查

CT密度分辨力較高；MRI對(duì)體液具有特殊的敏感性，尤其是MRI重T2WI序列，可以顯示較大管道或腔隙內(nèi)積聚的體液，如腦脊液、膽汁、尿液、耳蝸和半規(guī)管中的內(nèi)耳淋巴液。根據(jù)CT值或MRI信號(hào)可對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器、皮下和腹腔脂肪、肌肉等組織間隙中的組織液含量作出一定程度的判斷。

2.1 腦脊液 CT或 MRI能清楚地顯示腦室、腦池、腦裂、腦溝，以及椎管內(nèi)的腦脊液。正常腦脊液中細(xì)胞及蛋白濃度較低，CT值接近0HU；MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（見(jiàn)圖2）。腦脊液密度或信號(hào)均勻，當(dāng)腦脊液中出現(xiàn)異常物質(zhì)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，CT或MRI可以明確診斷。CT或MRI能夠很好地分辨腦脊液與周?chē)M織。當(dāng)腦組織萎縮時(shí)可以通過(guò)腦室、腦溝的擴(kuò)大、增寬作出判斷。MRI還可以利用重T2WI技術(shù)行磁共振椎管成像（magnetic resonance myelography，MRM），顯示椎管內(nèi)情況。MRM是顯示椎管情況的最佳檢查方法，其臨床應(yīng)用使得X線(xiàn)椎管造影被完全淘汰。

2.2 膽汁、胰液 膽囊大小可反映膽囊內(nèi)膽汁的多少。一般來(lái)說(shuō)，正常膽囊中的膽汁量在餐前、餐后（尤其是脂肪餐）是不同的，餐后膽囊收縮，將膽汁排入腸道，幫助消化。膽囊內(nèi)膽汁密度一般在10HU左右。因?yàn)槟懼瓋?nèi)所含內(nèi)容物的不同，膽汁密度也有相應(yīng)的變化，可以通過(guò)測(cè)量CT值反映。鈣質(zhì)含量增加，密度增高；脂質(zhì)含量增加，密度降低（可為負(fù)值）。正常情況下，CT無(wú)法顯示肝內(nèi)膽管中的膽汁，即CT不能顯示正常肝內(nèi)膽管。CT可以顯示肝膽總管，膽總管顯示機(jī)會(huì)更大，直徑6～8mm，其內(nèi)膽汁密度同膽囊。MRI T2WI可以顯示肝內(nèi)外膽管影像，MRCP可以多角度顯示各級(jí)膽管、膽囊、胰管情況。

2.3 尿液 CT和MRI平掃可以很好地顯示膀胱中的尿液。膀胱中尿液CT值大約在5HU；T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。由于正常情況下，輸尿管、腎盂和腎盞比較細(xì)小、扁平，CT平掃并非必然明確顯示，對(duì)于較寬厚的壺腹型腎盂，CT平掃可以顯示。CTU可以借助碘對(duì)比劑在腎臟的排泄期清晰顯示腎盂腎盞、部分或全程輸尿管及膀胱的情況，輸尿管收縮時(shí)可造成部分不顯影，但其上方輸尿管及腎盂腎盞不擴(kuò)張表明為正常不顯影（見(jiàn)圖1b）。CTU還可以在某種程度上反映腎臟的泌尿功能。因CTU用碘對(duì)比劑具有一定的腎毒性，尤其是對(duì)腎功能不全的患者，易引起對(duì)比劑腎病，在臨床上應(yīng)引起注意。而MRI沒(méi)有類(lèi)似對(duì)比劑腎病的問(wèn)題，且無(wú)X線(xiàn)輻射，利用重T2WI技術(shù)可行 MRU（見(jiàn)圖1c），與CTU相比，MRU可以不用對(duì)比劑從各個(gè)角度顯示集尿系統(tǒng)的形態(tài)，但其對(duì)集尿系統(tǒng)的顯示與腎臟泌尿功能之間的關(guān)系沒(méi)有CTU密切。

2.4 內(nèi)耳淋巴液 內(nèi)耳是產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)和維持平衡的重要器官，其腔內(nèi)充滿(mǎn)內(nèi)淋巴液和外淋巴液。內(nèi)淋巴液的離子和壓力穩(wěn)定是內(nèi)耳進(jìn)行正常生理活動(dòng)的保證。MSCT容積掃描后的MinIP及MRI內(nèi)耳水成像三維重組均可以顯示含淋巴液的半規(guī)管和耳蝸的位置和形態(tài)（見(jiàn)圖2，3）。

2.5 關(guān)節(jié)液 CT檢查的實(shí)質(zhì)是X射線(xiàn)的斷層掃描，對(duì)于軟組織的分辨力仍然有限。在正常關(guān)節(jié)的CT圖像上無(wú)法區(qū)分關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔滑液。MRI T2WI和PDWI可以很好地顯示高信號(hào)的起潤(rùn)滑作用的關(guān)節(jié)液。

2.6 組織液 組織液存在于各種實(shí)質(zhì)性臟器、組織間隙，以及空腔臟器表面黏膜組織間隙中。組織液的含量在某種程度上決定了CT值的高低。液體的長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2特性決定了組織液的含量對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器MRI信號(hào)強(qiáng)度具有較大的影響，在脂肪抑制T2WI上該特性表現(xiàn)得尤其明顯，如含水的椎間盤(pán)髓核、鼻竇腔內(nèi)表面黏膜、子宮內(nèi)膜等，在T2WI和抑脂T2WI上即呈高信號(hào)。

3 超聲檢查

3.1 超聲檢查 人體結(jié)構(gòu)對(duì)超聲波而言是一個(gè)復(fù)雜的介質(zhì)，各種組織與器官，包括病理組織有它特定的聲阻抗和衰減特性，因而構(gòu)成聲阻抗上和衰減上的差異。超聲波射入體內(nèi)，由表面到深部，將經(jīng)過(guò)不同聲阻抗和不同衰減特性的組織與器官，從而產(chǎn)生不同的反射與衰減。這種不同的反射與衰減是構(gòu)成超聲圖像的基礎(chǔ)。將接收到的回聲，根據(jù)信號(hào)的強(qiáng)弱，用明暗不同的光點(diǎn)依次顯示在熒屏上，則可顯示出人體的斷面超聲圖像。當(dāng)超聲波經(jīng)過(guò)人體內(nèi)一個(gè)較大的管道或腔隙組織時(shí)，如果其內(nèi)為均質(zhì)液體，聲阻抗無(wú)差別或差別很小，不構(gòu)成反射界面，則形成液性暗區(qū)，即呈無(wú)回聲表現(xiàn)。當(dāng)液體中成分不均勻或不均一時(shí)，常常在無(wú)回聲中夾雜有異?；芈暎惓；芈暤母叩?、強(qiáng)弱及大小則隨其所含成分不同而有不同表現(xiàn)。①膽汁：空腹時(shí)膽囊內(nèi)充滿(mǎn)膽汁，超聲檢查時(shí)，清晰地顯示飽滿(mǎn)的膽囊腔內(nèi)呈低回聲表現(xiàn)的膽汁，膽囊的大小則表明了其內(nèi)膽汁的多少（見(jiàn)圖4）。當(dāng)飲食后，尤其是進(jìn)食脂肪餐，膽囊收縮，膽汁排出，膽囊腔變小，其內(nèi)低回聲區(qū)域的范圍縮小，甚至消失。臨床中也可通過(guò)這種方法，觀察被檢查者餐后不同時(shí)間段膽囊腔的大小變化，以此來(lái)判斷膽囊收縮功能是否良好。肝內(nèi)膽管系統(tǒng)通常情況下不易顯示，肝、膽總管可顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，運(yùn)用彩色多普勒檢查，其內(nèi)未顯示血流樣的多普勒信號(hào)，以此可幫助鑒別為非血管系統(tǒng)。利用膽囊和膽管內(nèi)回聲是否均勻可以判斷其內(nèi)是否為正常膽汁。②尿液：膀胱充盈時(shí)，可清晰顯示其內(nèi)充滿(mǎn)無(wú)回聲的尿液，膀胱大小及充盈度反映了尿液的多少。正常情況下，腎盂及輸尿管內(nèi)的尿液不易顯示。當(dāng)大量飲水后，有時(shí)可見(jiàn)分離的腎盂內(nèi)有少量呈無(wú)回聲的尿液，輸尿管內(nèi)也可見(jiàn)隨其蠕動(dòng)而移動(dòng)的無(wú)回聲尿液。當(dāng)膀胱過(guò)度充盈時(shí)，可見(jiàn)腎盂及輸尿管內(nèi)積聚的無(wú)回聲尿液。尿液是否為均勻無(wú)回聲可以判斷尿液是否正常；輸尿管和腎盂有無(wú)擴(kuò)張可以判斷尿路是否有梗阻。③腦脊液：由于超聲波通過(guò)成人顱骨時(shí)，其能量發(fā)生明顯的衰減，導(dǎo)致顱內(nèi)腦組織不能很好的顯示，因此成人顱內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲無(wú)法檢測(cè)。而對(duì)于胎兒，超聲波穿越時(shí)衰減少，能清晰地顯示腦室、腦池、腦裂等內(nèi)的腦脊液。正常腦脊液呈無(wú)回聲。由于正常情況下椎管內(nèi)腦脊液量較少，故一般不行超聲檢查。④關(guān)節(jié)液：一般正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液較少，超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)。

3.2 超聲造影檢查 超聲造影是通過(guò)向體內(nèi)注入對(duì)比劑，從而使對(duì)比劑所在部位的回聲增強(qiáng)，以達(dá)到顯像、了解功能狀況及診斷的目的。目前使用的對(duì)比劑安全性較高，不良反應(yīng)較少，穩(wěn)定性較好。超聲造影除廣泛應(yīng)用于血管檢查外，正逐漸被運(yùn)用到非血管檢查中。

通過(guò)使對(duì)比劑進(jìn)入體液積聚的部位，從而顯示積聚體液的管道或腔隙的大小、形態(tài)、輪廓及功能等。如通常情況下超聲無(wú)法顯示淋巴液及其流動(dòng)、運(yùn)行的軌跡。將超聲對(duì)比劑注射皮下后，則能實(shí)時(shí)顯示、觀測(cè)對(duì)比劑進(jìn)入淋巴引流路徑，清晰顯示淋巴管走行情況，進(jìn)而檢出強(qiáng)化的淋巴結(jié)，強(qiáng)化過(guò)程由皮質(zhì)至髓質(zhì)，后慢慢消退，整個(gè)過(guò)程顯示清晰；將對(duì)比劑注入膀胱，對(duì)于存在膀胱－輸尿管反流者，能清晰顯示對(duì)比劑從膀胱反向流入輸尿管的過(guò)程；將對(duì)比劑注入子宮腔，能清晰顯示子宮、輸卵管腔的形態(tài)，并判斷是否通暢。超聲造影正在逐漸替代傳統(tǒng)的X線(xiàn)造影。

圖1a～1c 分別為正常集尿系統(tǒng)X線(xiàn)造影、CTU和MRI水成像圖 圖2 橋小腦角平面T2WI，示 第 四腦室、小腦腦溝和橋小腦角池高信號(hào)腦脊液（黑箭），內(nèi)耳高信號(hào)淋巴液（白箭）和篩竇黏膜稍高信號(hào)組織間液（白箭頭） 圖3a，3b 分別為內(nèi)耳MinIP圖像和MRI內(nèi)耳水成像 圖4 膽囊超聲聲像圖（GB所示為膽囊低回聲區(qū)）

近年來(lái)，從系統(tǒng)思維方式入手研究中西醫(yī)學(xué)的最基本差異之處，從異中求同，探討中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的新途徑已引起中西醫(yī)結(jié)合工作者越來(lái)越多的重視[5]。本文通過(guò)影像學(xué)手段探討“津液”的客觀存在和檢測(cè)方法，定有偏頗和不到之處，還有待進(jìn)一步研究。

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