張 林，劉 莎

（西南醫(yī)院整形外科，重慶 400038）

面部皺紋的形成除了年齡衰老，皮膚松弛，紫外線(xiàn)照射及重力作用外，最重要是面部表情肌長(zhǎng)期收縮引起局部皮膚生長(zhǎng)性“凹陷”引起的，并隨時(shí)間逐步加深[1]。相比外科手術(shù)，肉毒素注射美容技術(shù)簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，痛苦輕，起效迅速，效果明顯，被廣大醫(yī)務(wù)人員及求美者所青睞。雖然這種技術(shù)不良反應(yīng)小，臨床上未見(jiàn)嚴(yán)重、不可逆性的并發(fā)癥，但是，如果操作不當(dāng)，處理方法不規(guī)范，也容易引起局部青紫、疼痛和輕度腫脹等不良反應(yīng)，影響近期效果，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛【2】?，F(xiàn)將2009年11—2010年10月對(duì)面部168（一人多處）例皺紋患者行該注射治療后所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

168例患者均為我院整形科門(mén)診患者，其中女性157例，男性11例，年齡25歲～65歲，平均年齡36.7歲。

1.2 方法

1.2.1 注射前準(zhǔn)備 操作前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，術(shù)前2周應(yīng)停用活血化淤（如阿司匹林、維生素E）及氨基糖苷類(lèi)抗生素（如慶大霉素、卡那霉素）等藥物治療，女性避開(kāi)月經(jīng)期，詢(xún)問(wèn)是否過(guò)敏體質(zhì)等，觀察注射部位皮膚有無(wú)感染灶（如皮脂腺囊腫、毛囊炎等），有無(wú)先天性上瞼下垂及面癱后遺癥等，孕婦、哺乳期及準(zhǔn)備懷孕的青年女性禁用，育齡期婦女注射后1年內(nèi)不可懷孕?？崭棺⑸淇赡芤鸬脱?，從而導(dǎo)致暈厥，應(yīng)盡量避免，注射當(dāng)日勿使用化妝品。另外，患者往往有恐懼心理，注射前耐心細(xì)致地向患者介紹該法的特點(diǎn)、疼痛的程度、藥效維持時(shí)間、說(shuō)明注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理工作，可以解除不安和顧慮，從而獲得患者的配合【3】。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)【4】。

1.2.2 材料 A型肉毒毒素（保妥適）為葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號(hào)為：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20070023，每支凍干粉劑100U，未開(kāi)瓶2～8℃ 冷藏或-5℃以下冷凍保存。

1.2.3 配制與注射方法 注射前從冰柜中取1支100U的A型肉毒毒素，在室溫下放置10～15min，使之溫度恢復(fù)至接近室溫，取用5 mL注射器加入2.5ml注射用生理鹽水稀釋?zhuān)徛⑷胍员M量減少氣泡形成，從而避免降低效價(jià)，配制后的肉毒素濃度為40U/mL。注射室患者取仰臥位，無(wú)需麻醉，根據(jù)皺紋分布特點(diǎn)選擇注射點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記注射點(diǎn)，洛本清棉球消毒注射區(qū)皮膚。額橫紋注射：于眉上2cm前額部選6～10個(gè)點(diǎn)，等距每點(diǎn)注射0.1ml，垂直行肌內(nèi)注射；眉間紋注射：囑患者皺眉，選擇5個(gè)注射點(diǎn)，行“V”字形均勻排列【5】，各注射0.1ml，每側(cè)皺眉肌有2個(gè)注射點(diǎn)，降眉間肌有1個(gè)注射點(diǎn)；魚(yú)尾紋注射：每側(cè)3～5個(gè)點(diǎn)，距眶外緣1cm等距每點(diǎn)注射0.1ml，避免過(guò)深，真皮內(nèi)為好；鼻橫紋注射：此部位一般定3～4 點(diǎn)，鼻根部及鼻翼兩側(cè)為基本點(diǎn)，注射于皮下，每點(diǎn)0. 05ml【3】。

2 結(jié)果

2.1 療效

168例患者全部有效，維持時(shí)間3～10個(gè)月。滿(mǎn)意率98%，不滿(mǎn)意原因主要為早期的不良反應(yīng)及除皺效果維持時(shí)間短。

2.2 不良反應(yīng)

A型肉毒素注射后的不良反應(yīng)可分為近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，近期不良反應(yīng)（短期刺激）注射后短期內(nèi)即發(fā)生，多在一周左右逐漸消退，消退后多不留痕跡，如疼痛、腫脹、淤青等。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)是指注射后一段時(shí)間，通常在注射后一兩周才表現(xiàn)出來(lái)的不良反應(yīng)，要經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間，隨著肉毒素不斷降解，通常2～3個(gè)月后也能自愈，如注射部位緊繃、眼瞼下垂、眉型改變等。168例患者治療期間未發(fā)現(xiàn)中毒，過(guò)敏，暴露性角膜炎、瞼外翻等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的情況及出現(xiàn)時(shí)間見(jiàn)表1，2。

表1 168例患者不良反應(yīng)情況

表2 168例患者不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間

3 護(hù)理

3.1 近期不良反應(yīng)的護(hù)理

3.1.1 注射部位疼痛，麻木 一般于注射后1-2h疼痛麻木感消失。注射前耐心細(xì)致地向患者介紹該法的特點(diǎn)、疼痛的程度、注意事項(xiàng)等，做好心理護(hù)理工作，解除患者的不安和顧慮。選擇32號(hào)針頭的胰島素注射器代替1 mL的30號(hào)針頭注射器。注射術(shù)中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與受術(shù)者交談，通過(guò)談?wù)撈涓信d趣的話(huà)題，分散其注意力，注射醫(yī)師手法要輕柔，亦或放些輕柔的音樂(lè)，若受術(shù)者對(duì)疼痛反應(yīng)較大，中途可酌情休息，或護(hù)士將受術(shù)者的手握住，使其覺(jué)得可靠，消除其緊張心理，順利完成注射。注射后冰敷注射部位，也可鎮(zhèn)靜緩解疼痛。另筆者在配合醫(yī)師注射過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，用鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格5ml：0.1g）聯(lián)合生理鹽水以1：1的比例配置肉毒素，注射時(shí)患者的疼痛感明顯減輕，結(jié)果并不影響療效，也未增加不良反應(yīng)，有關(guān)情況有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.1.2 局部瘀青紅腫 注射前2周停用阿司匹林、維生素E等有出血傾向的藥物，女性避開(kāi)月經(jīng)期。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每點(diǎn)注射后認(rèn)真壓迫止血，遇有出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)停止注射，按壓3～5min。術(shù)前術(shù)后冰敷，減少出血，避免皮下血腫和瘀斑。肉毒素注射后的水腫一般于術(shù)后3～5h消失。淤青一般于注射后3天內(nèi)較明顯，患者可戴帽子或眼鏡修飾，3d后配合熱敷或理療1周左右淤青紅腫即可恢復(fù)。

3.2 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的護(hù)理

3.2.1 皮膚緊繃及表情不自然 因患者及其周?chē)笥咽煜せ颊咝g(shù)前的表情及皺紋，藥物起效后一些習(xí)慣動(dòng)作及皺紋消失，會(huì)感覺(jué)不適，給人以不自然的面容【1】，告知患者這是肉毒素的預(yù)期藥理學(xué)作用，隨著藥物的降解會(huì)逐漸改善。

3.2.2 眉下垂及眉型改變 注射后6～24 h內(nèi)避免按摩及擦洗注射部位，以免肉毒素?cái)U(kuò)散。本組病例中有1例額紋注射患者出現(xiàn)眉下垂，1例眉間紋注射后出現(xiàn)左側(cè)眉型改變，原因可能治療額部皺紋時(shí)用藥部位過(guò)低，與眉上緣距離小于1cm。引起眉毛上抬功能完全喪失【1】；有患者自身表情肌不對(duì)稱(chēng)；或注射部位有多個(gè)肌肉群作用【3】。隨著藥物的降解一般2-3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。

3.3 術(shù)后健康宣教

①術(shù)后1周內(nèi)不服阿司匹林及氨基糖甙類(lèi)藥物，3d內(nèi)忌按摩和熱敷注射部位；②1周內(nèi)禁食辛辣、海鮮食物、忌煙酒；③注射后1h內(nèi)，每隔15min可主動(dòng)做抬眉、皺眉等肌肉運(yùn)動(dòng)，有利于達(dá)到更好的效果【5】；④注射部位1 d內(nèi)不能沾水不能化妝；⑤由于肉毒素正常的代謝周期在3～6個(gè)月，之后便會(huì)恢復(fù)到注射前狀態(tài)，因此，半年左右需要重復(fù)注射以鞏固療效，一般來(lái)說(shuō)，重復(fù)注射不會(huì)降低療效。但4個(gè)月內(nèi)建議不重復(fù)使用【6】。

A型肉毒毒素的安全性、有效性早已被肯定，在顏面局部注射A型肉毒毒素除皺遠(yuǎn)期不良反應(yīng)少，近期不良反應(yīng)多為暫時(shí)性的，一般7d內(nèi)即可恢復(fù)。副反應(yīng)的出現(xiàn)與否，多少及輕重與注射點(diǎn)選擇、劑量掌握和注射方法、技巧密切相關(guān)【7】。所以，有效的護(hù)理指導(dǎo)對(duì)于肉毒素注射后防止副反應(yīng)的發(fā)生具有重要的意義，有助于達(dá)到美容的最佳效果，減少醫(yī)療糾紛。

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