張紅艷，余 力，劉琳琳，甘泉涌，王仁斌，解 進(jìn)，梁晶晶，陳 亮，曹 敏

（安徽省合肥市壹加壹美容醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

豐滿挺拔的乳房是女性充滿青春活力和嫵媚的象征，但是很多女性卻被小乳癥困擾，因此隆乳手術(shù)便成為了當(dāng)下眾多求美者的選擇。隆乳手術(shù)是醫(yī)療整形美容外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，雖然當(dāng)下供選擇的隆乳材料很多，手術(shù)方式繁多，但目前公認(rèn)的最常用、最安全的手術(shù)方法依舊是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝膠乳房假體。雖然隆乳術(shù)給小乳的求美者帶來(lái)了福音，但是隆乳術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥卻使患者和醫(yī)生頗受困擾。包膜攣縮是隆乳術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包膜攣縮后硅膠假體因腔隙變得狹小，觸之較硬，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)乳房變形，而一旦達(dá)到III 級(jí)或IV級(jí)，只能經(jīng)過(guò)手術(shù)方法，而避免包膜攣縮發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。我院 2012年開(kāi)始，對(duì)我院隆乳術(shù)患者，采取術(shù)后撥除引流管時(shí)囊腔內(nèi)注射醋酸曲安奈德及維生素E口服，并及時(shí)進(jìn)行人工按摩，經(jīng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)包囊攣縮的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

選取我院與2011年-2013年終間收的60例隆乳手術(shù)求美者的臨床資料。采用隨機(jī)分組的方法進(jìn)行觀察。求美者年齡18歲～49歲，平均31.2歲，所有求美者均采用硅凝膠乳房假體，均采用胸大肌下間隙，術(shù)中操作兩組無(wú)差異，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，均未見(jiàn)異常，治療組24～48小時(shí)腔隙內(nèi)給予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服維生素E膠囊3個(gè)月；對(duì)照組腔隙內(nèi)給予同等量的生理鹽水，其余治療均相同，術(shù)后4～5天所有患者開(kāi)始人工按摩，堅(jiān)持3個(gè)月，所有求美者均進(jìn)行電話隨訪和定期門診復(fù)查。

2 手術(shù)方法

求美美者入院后，全部常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乳腺B超、心電圖及胸透等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，隆乳手術(shù)在全麻下進(jìn)行，均采用腋窩切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，順著肌纖維鈍性分離胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)線充分分離腔隙，徹底止血后，置入硅膠假體，均放置引流管并予以固定，然后分層縫合切口，術(shù)后束乳帶加壓包扎3天，7～10天拆線。治療組術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管時(shí)腔隙內(nèi)分別注射醋酸曲安奈德注射液 25mg，并且口服維生素E膠囊3個(gè)月，對(duì)照組給予同等量的生理鹽水，所有患者術(shù)后第4～5天起開(kāi)始按摩。

豐滿挺拔的乳房是女性充滿青春活力和嫵媚的象征，但是很多女性卻被小乳癥困擾，因此隆乳手術(shù)便成為了當(dāng)下眾多求美者的選擇。隆乳手術(shù)是醫(yī)療整形美容外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，雖然當(dāng)下供選擇的隆乳材料很多，手術(shù)方式繁多，但目前公認(rèn)的最常用、最安全的手術(shù)方法依舊是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝膠乳房假體。雖然隆乳術(shù)給小乳的求美者帶來(lái)了福音，但是隆乳術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥卻使患者和醫(yī)生頗受困擾。包膜攣縮是隆乳術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包膜攣縮后硅膠假體因腔隙變得狹小，觸之較硬，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)乳房變形，而一旦達(dá)到III級(jí)或IV級(jí)，只能經(jīng)過(guò)手術(shù)方法，而避免包膜攣縮發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。我院2012年開(kāi)始，對(duì)我院隆乳術(shù)患者，采取術(shù)后撥除引流管時(shí)囊腔內(nèi)注射醋酸曲安奈德及維生素E口服，并及時(shí)進(jìn)行人工按摩，經(jīng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)包囊攣縮的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

選取我院與2011年-2013年終間收的60例隆乳手術(shù)求美者的臨床資料。采用隨機(jī)分組的方法進(jìn)行觀察。求美者年齡18歲～49歲，平均31.2歲，所有求美者均采用硅凝膠乳房假體，均采用胸大肌下間隙，術(shù)中操作兩組無(wú)差異，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，均未見(jiàn)異常，治療組24～48小時(shí)腔隙內(nèi)給予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服維生素E膠囊3個(gè)月；對(duì)照組腔隙內(nèi)給予同等量的生理鹽水，其余治療均相同，術(shù)后4～5天所有患者開(kāi)始人工按摩，堅(jiān)持3個(gè)月，所有求美者均進(jìn)行電話隨訪和定期門診復(fù)查。

2 手術(shù)方法

求美美者入院后，全部常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乳腺B超、心電圖及胸透等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，隆乳手術(shù)在全麻下進(jìn)行，均采用腋窩切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，順著肌纖維鈍性分離胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)線充分分離腔隙，徹底止血后，置入硅膠假體，均放置引流管并予以固定，然后分層縫合切口，術(shù)后束乳帶加壓包扎3天，7～10天拆線。治療組術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管時(shí)腔隙內(nèi)分別注射醋酸曲安奈德注射液25mg，并且口服維生素E膠囊3個(gè)月，對(duì)照組給予同等量的生理鹽水，所有患者術(shù)后第4～5天起開(kāi)始按摩。

3 結(jié)果

所有求美者分別于術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月及1年來(lái)院復(fù)查或電話隨訪，并按照1975年 J.Baker 提出的硅凝膠假體隆乳術(shù)后乳房包膜攣縮硬化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：I級(jí)，不能捫及植入后的乳房假體，手感接近正常乳房；Ⅱ級(jí)，略可捫及植入后的乳房假體，外形正常，受術(shù)者無(wú)不適感；III級(jí)，乳房假體中等硬度，受術(shù)者有感覺(jué)，可能有乳房形態(tài)變化；IV 級(jí)，乳房高度硬化，乳房外形明顯異常，受術(shù)者有不適感。一般認(rèn)為Ⅰ型 Ⅱ型視為成功病例，Ⅲ型視為欠滿意病例，Ⅳ型則被認(rèn)為不成功或稱為失敗病例，應(yīng)該取出假體，重新更換。本組患者經(jīng)過(guò)術(shù)后 1 年隨訪，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表 1。

表1

III型 2 4 IV型 0 2

由圖表 1 可看出：治療組40對(duì)80側(cè)乳房中兩側(cè)均為Ⅰ型的 64側(cè)乳房，而對(duì)照組為24 例；Ⅱ型的治療組 14 側(cè)，而對(duì)照組8 側(cè)，兩者存在顯著性差異（P ＜0.01）Ⅲ型治療組 2 例，對(duì)照組4 例；治療組無(wú)Ⅳ型，而對(duì)照組 4 側(cè)，兩者也存在顯著性差異（P＜0.01）按成功率比較，治療組成功率為 97.5%和，而對(duì)照組為 85%，兩者存在顯著性差異（P＜0.01）

4 討論

隆乳手術(shù)是整形美容外科最常用的手術(shù)之一，隆乳術(shù)解除了許多小乳癥患者的困擾，但某些隆乳后的并發(fā)癥卻時(shí)有發(fā)生，包膜攣縮是假體隆胸最常見(jiàn)的，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是隆乳術(shù)的目的不僅僅是為了乳房的體積的增大，只有同時(shí)滿足乳大小、柔軟、挺拔三個(gè)方面的要求，才能達(dá)到令人滿意的效果。而假體植入后纖維包囊攣縮輕者使隆乳的質(zhì)量下降，重者成為再次手術(shù)取出或者更換乳房假體的最主要原因，因此包膜攣縮成為整形醫(yī)生們共同關(guān)注的難題。

4.1 隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮發(fā)的發(fā)生原因及機(jī)理

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生率為25～45%，國(guó)內(nèi)報(bào)道差別較大，但普遍報(bào)道為15～17%[1-2]。盡管目前臨床上所應(yīng)用的乳房硅膠假體具有良好的組織相容性，但做為一種非生物材料，仍與人體組織不能完全相容，植入人體后機(jī)體產(chǎn)生對(duì)異物的生理性的防御性反應(yīng)，因而產(chǎn)生纖維包膜，纖維包膜的形成是機(jī)體正常的防御反應(yīng)，纖維包膜攣縮是纖維組織固有的特性，當(dāng)纖維包膜的厚度達(dá)到一定程度時(shí)就會(huì)產(chǎn)生攣縮。當(dāng)纖維包膜增厚攣縮嚴(yán)重時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)乳房硬化、變形甚至?xí)刑弁锤校庑魏褪指猩暇鶗?huì)出現(xiàn)明顯的異常，使患者身心遭受痛苦。目前認(rèn)為隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生與以下因素有關(guān)：假體種類；手術(shù)操作；假體置入層次；異物刺激的異物反應(yīng)；隆乳術(shù)后的某些并發(fā)癥如感染、血腫等；術(shù)后處理；個(gè)體差異；其他因素[4]。

引起纖維包膜持續(xù)增厚以至攣縮的發(fā)生機(jī)制比較公認(rèn)的有兩個(gè)假說(shuō)：

4.1.1 細(xì)胞免疫反應(yīng)假說(shuō) 國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)纖維包膜存在廣泛的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主。假體本身的異物反應(yīng)、硅膠囊滲漏導(dǎo)致硅膠微粒的逸出、手套上的滑石粉塵等是引起纖維包囊慢性炎癥反應(yīng)的主要原因。慢性炎癥刺激纖維母細(xì)胞增生，合成膠原纖維，導(dǎo)致假體包膜形成。

4.1.2 氧自由基假說(shuō) 1990 年Ecrert 首先提出，纖維包囊形成與氧自由基有關(guān)[6]。隆乳術(shù)后由于腔內(nèi)積血液化，纖維囊慢性炎癥反應(yīng)，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基。氧自由基有促使膠原合成的作用。因此，氧自由基的大量產(chǎn)生可增加纖維囊厚度[7]。

4.2 包膜攣縮的預(yù)防和治療

國(guó)內(nèi)外專家都曾針對(duì)各種可能導(dǎo)致隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的原因提出了各種預(yù)防以及質(zhì)量方法。如選用毛面假體、假體置于胸大肌后間隙、術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后早期進(jìn)行按摩等。在藥物應(yīng)用方面，由于包膜攣縮與瘢痕增生攣縮發(fā)生機(jī)制是類似的，因此從理論上講能夠抑制瘢痕增生攣縮的措施，均能有效的預(yù)防和治療包膜攣縮。目前臨床上報(bào)道較多，比較有效的有以下兩類：

4.2.1 皮質(zhì)類固醇激素 臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療瘢痕已非常普便，目前報(bào)道最多的是曲安奈德注射液，整形外科常用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的局部注射治療。它可以使瘢痕組織中膠原酶的活性增強(qiáng)并導(dǎo)致膠原降解，從而抑制成纖維細(xì)胞（FB）的增生，同時(shí)促使其退變，減少膠原纖維的生成；同時(shí)可以抑制白三烯的釋放，減輕過(guò)敏反應(yīng)及纖維包囊的慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使纖維包囊變薄或形成緩慢。其療效可維持?jǐn)?shù)周。

4.2.2 維生素E 如前所述，國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)腔隙內(nèi)積血液化等原因，使纖維囊內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，而維生素E 是良好的氧自由基清除劑[7]，能有效清除隆胸術(shù)后體內(nèi)產(chǎn)生的大量氧自由基，抑制膠原蛋白的合成；并可抑制炎癥反應(yīng)，從而防止纖維包囊增厚攣縮。其作用和皮質(zhì)類固醇激素相似[8]。臨床報(bào)道應(yīng)用大劑量維生素E 可使增厚的纖維囊變薄，而且維生素E 安全、副作用小[9]。

4.2.3 曲安奈德注射液與維生素E 聯(lián)合應(yīng)用效果評(píng)估 曲安奈德注射液與維生素E單獨(dú)用于預(yù)防假體植入后包膜攣縮，效果肯定，但術(shù)中腔隙內(nèi)注入曲安奈德注射液效果好，還是術(shù)后拔除引流管時(shí)注入曲安奈德注射液效果更好？筆者在術(shù)后拔除引流管時(shí)將曲安奈德注射液注入胸大肌后間隙的假體置放腔隙內(nèi)，與以往在術(shù)中注入假體置放腔隙內(nèi)不同，術(shù)中在假體置放腔隙內(nèi)注曲安奈德注射液，但術(shù)后需要留置24～48小時(shí)引流管，最終注入的曲安奈德注射液在腔隙中殘留多少存在不確定因素，比如引流液的多少、引流管放置的時(shí)間長(zhǎng)短等等，因此，由于曲安奈德注射液的實(shí)際殘留劑量的不確定，導(dǎo)致其所起的預(yù)防作用的不確定，故筆者將用法改為手術(shù)后拔除引流管時(shí)注入曲安奈德溶液，保證了曲安奈德注射液的劑量大小以及雙側(cè)乳房用量的一致性，并且與維生素E 聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪最短者半年至一年，在治療組40對(duì)80側(cè)乳房中兩側(cè)均為Ⅰ型的 64側(cè)乳房，而對(duì)照組為24 例；Ⅱ型的治療組 14 側(cè)，而對(duì)照組8 側(cè)，兩者存在顯著性差異（P ＜0.01）Ⅲ型治療組 2 例，對(duì)照組4 例；治療組無(wú)Ⅳ型，而對(duì)照組 4 側(cè)，兩者也存在顯著性差異（P＜0.01）按成功率比較，治療組成功率為 97.5%和，而對(duì)照組為 85%，兩者存在顯著性差異（P＜0.01）低于國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道（15～17%），且攣縮程度比較輕（BakerⅡ～Ⅱ級(jí)）。在治療組的全部病例中，無(wú)一例出現(xiàn)明顯的藥物反應(yīng)及副作用。因此，筆者認(rèn)為，隆乳術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德注射液和維生素E 可有效預(yù)防術(shù)后纖維包膜攣縮，并能有效減輕患者術(shù)后疼痛，且無(wú)明顯副作用，可以廣泛用于預(yù)防乳房假體植入后包膜攣縮。

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