管亞華,丁 敏,朱建偉

(南通大學附屬醫(yī)院普外科,江蘇南通,226001)

快速康復外科(FTS)的概念最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出,是指利用多學科的技術(shù),將麻醉師、外科醫(yī)生、護士組成一個康復團隊,相互密切合作,以期達到縮短患者住院時間、減輕患者應激反應、疼痛及不適反應、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、降低住院費用等快速康復的目的[1-2]。本研究針對圍術(shù)期快速康復護理在大腸癌患者行微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應用效果進行了探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2011—2012年大腸癌手術(shù)患者80例,年齡 42～60 歲,平均 52歲;男 41例,女 39例;結(jié)腸癌42例,直腸癌38例。所有患者術(shù)前術(shù)后病理均診斷為腺癌,都在全身麻醉下行腹腔鏡腸癌根治手術(shù),按隨機分組方法,將其中38例設(shè)為對照組采用傳統(tǒng)護理方案,另42例為實驗組采用快速康復護理方案。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組給予常規(guī)的術(shù)前一般護理:包括心理護理、傳統(tǒng)的腸道準備,術(shù)前3 d進食流質(zhì),口服腸道不可吸收的抗生素,術(shù)前晚術(shù)日晨清潔灌腸,以徹底清潔腸道,目的是清除腸腔積氣、積糞,便于術(shù)中操作及減少術(shù)后感染、降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h,術(shù)日早晨常規(guī)留置胃管。

1.2.2 實驗組予以快速康復護理方案:①心理護理。隨著現(xiàn)代醫(yī)學護理模式的轉(zhuǎn)變,心理護理成為快速康復護理方案中的一個重要組成部分[3],心理壓力過大會使患者不能很好地配合手術(shù),增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,術(shù)前宣教、患者及家屬的積極參與顯得尤為重要。入院后要將治療的大致階段和時間告訴患者,同時向患者及家屬詳細講解圍術(shù)期的各項準備、目的、方法及整個過程,以減輕生理應激反應,取得其理解和積極配合,使快速康復護理方案得以順利進行,同時針對不同的心理問題給予及時疏導,耐心解答患者關(guān)于治療的種種疑慮,使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。②術(shù)前飲食指導。常規(guī)護理方法為避免氣管插管時引起肺部誤吸,在擇期手術(shù)前1 d午夜就開始禁食,然而,最近的研究[4]發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持這一做法。術(shù)前使用鼻胃管的患者在肛門排氣、切口感染和術(shù)后住院時間等指標上與未使用者無明顯差異,且患者術(shù)后不適、肺部感染發(fā)生率反而升高,因此術(shù)前不常規(guī)使用鼻胃管是安全的[5]。本研究過程中對實驗組42例患者術(shù)前不再長時間實施禁食,而鼓勵患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體,麻醉前6 h允許進食少許固體飲食,在麻醉開始前2 h仍允許進食清淡流質(zhì)。前1 d的午夜飲12.5%碳水化合物飲品800mL,術(shù)前2～3 h飲400 mL,既可以減少患者術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁,并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[6],進手術(shù)室前的患者處于進食后的狀態(tài)優(yōu)于完全禁食的狀態(tài),而結(jié)果顯示42例患者均未發(fā)生氣管插管過程中的誤吸。③加強術(shù)中護理。常規(guī)護理中手術(shù)室溫度一般可以在20～24℃,因而常常因為術(shù)中環(huán)境溫度不恒定導致患者體溫過低,可引起機體各項機能降低、應激能力下降,不利于術(shù)后早期康復[7]。因此,本研究過程中強調(diào)保持手術(shù)室的恒定溫度(22～25℃),術(shù)中避免不必要的暴露,將腹腔沖洗液加溫至(32±1)℃[8],給補液適當加溫[9],為患者加蓋棉被,保持其體溫在36℃左右,術(shù)中加強鎮(zhèn)痛,減少阿片類藥物使用,控制惡心和嘔吐,密切監(jiān)測生命體征及病情變化。這些措施對患者的康復是有利的,可有效防止胃腸道反應和心律失常的發(fā)生,實驗組42例患者無1例發(fā)生心律失常。④術(shù)后促進胃腸功能早期恢復。術(shù)后困擾患者早期進食的一個重要問題是術(shù)后腸麻痹的存在,以往認為術(shù)后腸麻痹不可避免,主要通過術(shù)后腸道休息、鼻胃管減壓等措施來解決。在傳統(tǒng)的處理方法中,直到胃腸功能完全恢復時才口服營養(yǎng)輔助品,這通常已是術(shù)后4～5 d。在快速康復護理的實踐中,術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必需的方法,可少量進食,不僅不增加患者的不適,而且可以促進術(shù)后腸功能的快速康復[10-11]。同時,不常規(guī)放置鼻胃管,這為早期恢復口服進食提供了可能,而且這將降低發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。本組42例采用快速康復護理方法,均在術(shù)后第1天指導患者咀嚼口香糖、服用少量的清流質(zhì)飲食以刺激胃腸蠕動,并鼓勵患者早期下床,結(jié)果是患者的排氣時間提前,明顯促進了術(shù)后患者腸麻痹的恢復,對早期康復起到了藥物所不可替代的作用。⑤康復期健康宣教。實驗組患者由于應用快速康復護理方法,所以就出現(xiàn)“三早”,即進食早、活動早、出院早,患者進入康復階段后,各項生理指標和身體機能都趨向正常,故患者及家屬往往會掉以輕心,不再注重康復訓練,因此應正確指導患者及家屬,告知疾病恢復期的注意事項。重視心理護理,多關(guān)心患者,鼓勵患者說出心里的想法,通過各種方式滿足患者及家屬的心理需求;給予飲食指導,雖然患者在早期就可以進食,但對于飲食的種類、量、時間、方法都不太知曉,所以護士在恢復期給予正確的飲食指導顯得尤其重要;告知患者術(shù)后早期活動的目的與意義,和患者及其家屬共同制定可行性的功能鍛煉計劃,每日做好評估,并根據(jù)評估結(jié)果隨時進行調(diào)整?；颊叱鲈汉髴龊枚ㄆ陔S訪宣教工作,為患者的全面康復提供最大幫助。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥癥狀,無明顯臟器功能不全表現(xiàn),術(shù)后均病理診斷為結(jié)直腸腺癌,均順利出院。實驗組42例患者中,3例患者于術(shù)后進食流質(zhì)后發(fā)生腹脹、嘔吐;對照組38例患者中,7例于術(shù)后拔除胃管開始進食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐,1例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)治療后均痊愈。

2.2 2組術(shù)后恢復情況比較

見表1。結(jié)果顯示,實驗組的術(shù)后住院天數(shù)、首次排氣時間、腸外營養(yǎng)供給天數(shù)、體質(zhì)量下降程度、并發(fā)癥總的例數(shù)與對照組相比,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者恢復情況比較( )

表1 2組患者恢復情況比較( )

與對照組比較,＊P<0.05。

組別 術(shù)后首次排氣時間/d 住院時間/d 腸外營養(yǎng)供給時間/d 體質(zhì)量下降/kg 發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)實驗組(n=42) 1.3±1.8＊ 4.9±2.8＊ 5.5±1.6＊ 3.8±0.8＊ 3＊對照組(n=38) 3.1±0.6 11.3±1.1 8.1±1.3 5.4±1.6 8

3 討 論

近年來,由于快速康復外科理念越來越受到人們的重視,圍術(shù)期的許多處理方法與傳統(tǒng)的常規(guī)處理已有很大的不同[12],有關(guān)圍術(shù)期護理的方案也有了很大變化[13]。傳統(tǒng)護理認為,患者應在術(shù)前按正規(guī)行腸道準備,如術(shù)前3 d進食流質(zhì),少吃蔬菜水果,術(shù)前3 d口服腸道不吸收的抗生素,術(shù)前晚術(shù)日晨行清潔灌腸,術(shù)日晨留置胃管,術(shù)后肛門排氣后拔除胃管,當日進食少量白開水,次日進食半量流質(zhì),根據(jù)患者情況逐漸過渡至正常飲食。在本研究中,實驗組強調(diào)護理的作用,特別是改變護理方式,主要是術(shù)前的準備、術(shù)中和術(shù)后為減少患者應激所做的改變,如對患者做好術(shù)前心理護理及飲食指導,術(shù)前不常規(guī)留置胃管、取消清潔灌腸,術(shù)中注重保溫、做好鎮(zhèn)痛護理,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[14],給予患者早期活動指導,加強康復期的健康宣教等,這些看似微不足道的變化,對于患者的快速恢復起到了積極的作用。表1顯示,和對照組患者相比較,實驗組患者的術(shù)后住院天數(shù)顯著縮短、腸鳴音恢復時間及首次排氣時間縮短、腸外營養(yǎng)時間縮短、體重下降程度減輕、并發(fā)癥總的發(fā)生率降低。大腸癌患者圍術(shù)期護理的核心之一是促進胃腸功能的早日恢復,但其追求的最終目標是全身各器官功能的早期全面康復,而不是早期出院[15]。實驗證明,采用新的快速康復護理方案應用于胃腸外科實踐中,對早期恢復胃腸功能、減少機體消耗、降低患者醫(yī)療費用起到了十分積極的作用,適合在普外科的臨床護理中逐步推廣應用。

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