張玉良，戴加平，籍劍飛，任忠明，周 楊，黃志海

頸椎前路減壓融合手術(shù)(anterior cervical decompression and fusion;ACDF)在臨床應(yīng)用中已經(jīng)取得了較好的效果［1］，但存在術(shù)后鄰近節(jié)段退變加速［2］，頸部僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。目前對(duì)于融合是否導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變?nèi)源嬖跔?zhēng)議［3，4］。實(shí)驗(yàn)證明，頸椎人工椎間盤(pán)置換后鄰近節(jié)段椎間隙內(nèi)的壓力接近正常［5］，而椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間隙內(nèi)的內(nèi)壓力明顯增加［6］，但至今仍然不能證明這種內(nèi)壓力的增高是否促進(jìn)退行性改變的進(jìn)程?；诰S持相對(duì)正常的相鄰間隙內(nèi)壓力可能會(huì)延緩鄰近節(jié)段退行性改變的假設(shè)，各種人工頸椎間盤(pán)假體應(yīng)用于臨床。筆者于2010-05至2012-01 對(duì)我院21例頸椎病患者實(shí)施Discover 頸椎間盤(pán)假體置換手術(shù)，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中，男15例，女6例;年齡36～58歲，平均45.2歲;病程1～26個(gè)月，平均8.2個(gè)月。其中，脊髓型頸椎病5例，神經(jīng)根型頸椎病16例;累及節(jié)段C4～56例，C5～612例，C6～73例。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位、左右側(cè)屈位X 線片和頸椎MRI 檢查，X 線片示頸椎序列正常，過(guò)伸、過(guò)屈位排除頸椎不穩(wěn)。MRI 示除1例3 間隙病變外，均為單間隙病變，鄰近間隙信號(hào)良好，排除后縱韌帶骨化。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，仰臥位，使頸椎處于生理中立位，頭部和雙肩固定。頸前橫切口，經(jīng)頸前入路顯露椎體前方，使用C 形臂X 線機(jī)確定病變節(jié)段，根據(jù)解剖標(biāo)志確定責(zé)任間隙中點(diǎn)并置定位針，結(jié)合X 線正位透視，務(wù)必將病變節(jié)段正中線準(zhǔn)確標(biāo)出，使用一個(gè)雙筒導(dǎo)引器沿適當(dāng)角度將撐開(kāi)釘插入椎體，側(cè)位像觀察確定撐開(kāi)釘平行于終板，正位像確定其位于前正中線上。切除責(zé)任椎間盤(pán)、徹底去除增生的骨贅和游移髓核，切除后縱韌帶，用咬骨鉗和骨銼處理終板至平整。使用型號(hào)測(cè)量器決定試模型號(hào)，置入試模以決定最終假體的高度和大小。X 線透視確定試模在假體-骨界面上的表面排列，通過(guò)觀察鄰椎間隙高度找到適宜的假體，避免過(guò)撐。暫時(shí)撐開(kāi)間隙，根據(jù)椎體撐開(kāi)釘確定的前正中線位置，使用假體植入器，將假體安放在正確位置，透視觀察假體的位置及深度良好，取出植入器、松開(kāi)撐開(kāi)釘，最后，透視確定假體的最終位置。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)后頸托支具保護(hù)1～2周，常規(guī)給予非甾體抗炎藥物預(yù)防異位骨化。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓功能評(píng)分，對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。應(yīng)用痛覺(jué)視覺(jué)模糊評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)前及隨訪時(shí)頸部和上肢疼痛改善情況。按照White 法測(cè)量置換節(jié)段活動(dòng)范圍，左右側(cè)屈位測(cè)量置換間隙的金屬終板間的角度作為左右側(cè)屈的活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)采用表示，對(duì)比術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月頸椎在各個(gè)方向上的活動(dòng)度，各組數(shù)據(jù)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 結(jié)果 21例術(shù)后隨訪5～22個(gè)月，平均13個(gè)月，所有患者癥狀均明顯緩解，人工頸椎間盤(pán)位置良好(圖1～6)。脊髓功能JOA 評(píng)分由術(shù)前平均8.7 分(6～13 分)上升至術(shù)后平均15.4 分(14～17 分);VAS 評(píng)分由術(shù)前7.5 ±2.5 降至術(shù)后6個(gè)月時(shí)的1.3 ±0.4。術(shù)后6個(gè)月行頸椎正側(cè)位及側(cè)位過(guò)屈、過(guò)伸、左右側(cè)屈動(dòng)力位X 線片檢查，置換節(jié)段和上下鄰椎間隙術(shù)前活動(dòng)范圍及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)測(cè)量活動(dòng)范圍，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，置換節(jié)段及相鄰上下椎間隙的前后屈伸度、左右側(cè)屈度均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中各組t＜2.085，P＞0.05。與同節(jié)段術(shù)前相比P＞0.05(表1)。末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位、損壞及假體周?chē)愇还腔痊F(xiàn)象。

圖1 頸6、7 椎間盤(pán)突出 術(shù)前MR 矢狀位

圖2 頸6、7 椎間盤(pán)突出術(shù)前MR 橫斷位

圖3 頸6、7 椎間盤(pán)置換術(shù)后X 線正位片

圖4 頸6、7 椎間盤(pán)置換術(shù)后X 線側(cè)位片

圖5 頸6、7 椎間盤(pán)置換術(shù)后X 線過(guò)伸位片

表1 人工椎間盤(pán)置換節(jié)段及鄰椎間隙活動(dòng)范圍 ()

表1 人工椎間盤(pán)置換節(jié)段及鄰椎間隙活動(dòng)范圍 ()

圖6 頸6、7 椎間盤(pán)置換術(shù)后X 線過(guò)屈位片

2 討 論

2.1 適應(yīng)證 人工頸椎間盤(pán)置換的理想患者應(yīng)是頸椎間盤(pán)突出壓迫脊髓、神經(jīng)根，無(wú)骨質(zhì)疏松，并且保留有頸椎生理前凸。筆者認(rèn)為人工頸椎間盤(pán)置換的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)包括:(1)單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎病或頸椎間盤(pán)突出，位于C3～7之間;(2)后方小關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重退變或骨性關(guān)節(jié)炎，無(wú)椎體不穩(wěn);(3)除外骨質(zhì)疏松，病變節(jié)段感染或創(chuàng)傷以及廣泛的椎管狹窄或頸椎不穩(wěn);(4)排除后縱韌帶骨化或特發(fā)性骨質(zhì)增生癥;(5)排除嚴(yán)重的頸椎后凸畸形。Discover 假體適應(yīng)證中還強(qiáng)調(diào)生理弧度不能為負(fù)角(即不能有頸椎后凸)，同時(shí)因其為半限制性設(shè)計(jì)，故不能有頸椎不穩(wěn)，術(shù)前一定要做好仔細(xì)的體檢及X 線檢查。本組有1例C5～6椎間盤(pán)突出伴頸椎輕度后凸，過(guò)伸頸椎即能有生理前凸存在，行椎間盤(pán)置換后，假體與終板未能達(dá)到完全吻合，但因減壓徹底，癥狀得到完全解除，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪。對(duì)于混合應(yīng)用ACDF 和人工頸椎間盤(pán)置換有不同意見(jiàn)。本組一例，C4～5，C5～6，C6～7椎間盤(pán)突出;因患者為小于40歲年輕男性，考慮切除兩個(gè)椎體行3節(jié)段融合，對(duì)鄰近椎間隙影響較大。決定行C6椎體次全切C5、C7椎體間融合加C4～5人工椎間盤(pán)置換，術(shù)后臨床癥狀得到完全解除，C4～5間隙活動(dòng)度和術(shù)前相仿。筆者認(rèn)為，對(duì)于3個(gè)以上椎間隙病變的年輕患者可以嘗試做ACDF 和椎間盤(pán)置換混合手術(shù)，既能徹底解除癥狀又能保留一定的活動(dòng)度，減少對(duì)鄰近節(jié)段的影響。

2.2 Discover 假體的設(shè)計(jì)特點(diǎn) Discover 人工假體是由鈦金屬與高分子聚乙烯組成的球窩狀假體，假體在設(shè)計(jì)上與人體椎間隙上、下終板的解剖形態(tài)高度相似，以保證假體植入時(shí)盡可能少的切除骨性結(jié)構(gòu);一般不需要使用高速磨鉆，從而減少骨碎屑的產(chǎn)生，能有效減少術(shù)后異位骨化的發(fā)生。異位骨化的發(fā)生與處理終板時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑?xì)埩粲忻鞔_的關(guān)系［7］，國(guó)內(nèi)學(xué)者［8，9］報(bào)告應(yīng)用Discover 人工假體置換治療頸椎病均未有異位骨化的報(bào)道，雖然可能與觀察項(xiàng)目及隨訪時(shí)間短有關(guān)，但因設(shè)計(jì)而導(dǎo)致的手術(shù)方式改變可能是主要因素。其次，假體在設(shè)計(jì)時(shí)帶有7°的前凸角，只要按照操作要求把上、下終板用咬骨鉗或銼刀打磨至平整，植入后就能保證有良好的生理前凸，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便。假體的上、下終板各有高度1mm 的倒齒，以保證植入后的即刻穩(wěn)定，同時(shí)終板表面有羥基磷灰石和鈦離子鍍層，可以確保骨長(zhǎng)入從而獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 在有效地解除脊髓及神經(jīng)根壓迫的同時(shí)，保留了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，減少了相鄰節(jié)段椎間盤(pán)繼發(fā)性退變的發(fā)生率。行勇剛等［10］對(duì)28例頸椎融合術(shù)后患者進(jìn)行平均(6.3 ±1.6)年的隨訪，下位頸椎的總體活動(dòng)度明顯下降，單節(jié)段融合從術(shù)前的(46.8 ±13.4)°，降至隨訪時(shí)的(36.8 ±9.6)°，活動(dòng)度平均減少16.8%，雙節(jié)段融合從術(shù)前的(48.6±14.6)°降至隨訪時(shí)的(39.9 ± 7.2)°活動(dòng)度平均減少35.6%。農(nóng)魯明等［11］治療24例頸椎病，行31個(gè)間隙的人工頸椎間盤(pán)置換，術(shù)后平均隨訪39個(gè)月，定期隨訪活動(dòng)度:末次隨訪時(shí)置換節(jié)段與其相鄰上下節(jié)段屈伸、左右側(cè)屈活動(dòng)度與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鄭章等［12］對(duì)國(guó)外1995-2010年間發(fā)表的關(guān)于頸椎間盤(pán)置換和頸椎融合術(shù)共1734例患者進(jìn)行Meta 分析研究，人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)在術(shù)后1～2年內(nèi)保留頸椎節(jié)段活動(dòng)方面優(yōu)于ACDF，2年內(nèi)頸部及手部疼痛緩解優(yōu)于ACDF。本組21例術(shù)后隨訪置換節(jié)段基本保留了與術(shù)前相近的活動(dòng)度，同時(shí)脊髓及神經(jīng)根受壓的相應(yīng)癥狀得到了有效的緩解，JOA 評(píng)分由術(shù)前8.7 分升至術(shù)后15.4分，患者主觀療效滿意。

2.4 手術(shù)體會(huì) 選擇合適的患者(手術(shù)適應(yīng)證)是確保取得良好療效的前提，良好的手術(shù)技巧是取得好的療效的保證。Discover 假體因設(shè)計(jì)上是帶有7°生理前凸角的半限制型假體，故在選擇患者時(shí)一定要排除頸椎后凸及間隙不穩(wěn)。其次，將人工假體植入到椎體的中軸以獲得更好的生物力學(xué)載荷傳導(dǎo)及平衡，減少左右不平衡誘發(fā)頸椎小關(guān)節(jié)受力不均而導(dǎo)致的退變，是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵，在確定中線時(shí)一定要以術(shù)者判斷為主，同時(shí)配合X 線透視機(jī)，單憑C 形臂X 線機(jī)透視容易產(chǎn)生誤差。為了獲得良好的運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)操作手冊(cè)要求:必須切除后縱韌帶，操作時(shí)一定要耐心細(xì)致，防止脊髓及硬脊膜的損傷。應(yīng)盡可能選擇較大接觸面積的假體，以保證與椎體終板充分嵌合，促使骨性生長(zhǎng)，防止假體陷入椎體;每個(gè)高度的假體有大、中、小及后兩種型號(hào)的加寬型等5 種可供術(shù)者選擇，能與不同患者椎體大小匹配;在選擇較大假體時(shí)，要以假體在植入時(shí)不破壞鉤椎關(guān)節(jié)為度。盡可能保留椎間隙原有的高度，確保植入后節(jié)段的活動(dòng)度，防止因假體過(guò)高而導(dǎo)致后方小關(guān)節(jié)囊過(guò)度牽張和退變，也是人工椎間盤(pán)置換的關(guān)鍵。

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