毛錦雯,郁紅菊,杜益平

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部腫瘤科,江蘇南京,210002)

由于機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤的消耗,機(jī)體常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1],其中45%～80%惡性腫瘤患者可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[2]。而隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展,老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)78.3%[3],營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為50.85%[1,4]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在可增加并發(fā)癥、感染、住院時(shí)間等,目前中國(guó)對(duì)老年腫瘤患者化療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究報(bào)道還較少,本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS2002)對(duì)老年腫瘤患者進(jìn)行化療前的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,并觀察了化療前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化以及臨床結(jié)局,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年10月1日—12月1日收住本科的老年腫瘤患者82例,其中男62例,女20例,年齡60～84歲,平均 76.6歲。82例患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診,且都接受過(guò)化療、神志清楚、知情同意,住院1 d以上,并符合NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方 法

觀察指標(biāo):①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)?；颊呷朐捍稳粘?空腹測(cè)量體質(zhì)量和身高并計(jì)算BMI,詢(xún)問(wèn)患者近2周的進(jìn)食量變化以及近3個(gè)月的體質(zhì)量變化,患者測(cè)量用的體重秤及身高測(cè)量?jī)x都是一致的,且測(cè)量時(shí)著裝相同,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn),以BMI<18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良[5],并由經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)骨干連續(xù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)1周且通過(guò)專(zhuān)業(yè)考核的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量與記錄。②實(shí)驗(yàn)指標(biāo)?；颊呷朐捍稳粘恳约盎熃Y(jié)束后第2天空腹抽靜脈血,檢查血清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)。③化療后的觀察指標(biāo)?；熀笥^察并發(fā)癥、平均住院時(shí)間,并以觀察指標(biāo)作為支持。

NRS2002評(píng)分:應(yīng)用 NRS2002對(duì) 82例老年腫瘤患者進(jìn)行化療前后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,NRS2002評(píng)分項(xiàng)目為營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡(≥70歲測(cè)評(píng)為1分)。NRS2002總分共7分,若≥3分,即定義為患者目前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),<3分表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以()表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NRS2002評(píng)分

按NRS2002評(píng)分結(jié)果可將82例老年腫瘤患者分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS2002評(píng)分≥3分)43例和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS2002評(píng)分<3分)39例,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為52.44%。

2.2 并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的43例患者中,平均住院時(shí)間16.5 d,發(fā)生并發(fā)癥23例(占53.4%);無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的39例患者中,平均住院時(shí)間7.8 d,發(fā)生并發(fā)癥6例(占15.38%)。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組化療后的BMI、ALB、PA較化療前下降顯著(P<0.05);無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組化療后的BMI、ALB水平與化療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者化療前后觀察指標(biāo)()

表1 2組患者化療前后觀察指標(biāo)()

組別BMI/(Kg/m2)化療前 化療后ALB/(g/L)化療前 化療后PA/(mg/L)化療前 化療后無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組 23.23±2.26 22.96±2.62 37.82±4.64 36.08±4.27 257.72±40.32208.76±38.31存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組 21.83±2.52 19.77±2.93 32.13±4.82 27.25±5.31 223.58±48.70183.30±37.25

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)

心理干預(yù):耐心向患者或家屬解釋病情和疾病相關(guān)知識(shí),關(guān)心、體貼患者,積極與患者或家屬溝通交流,發(fā)放飲食營(yíng)養(yǎng)宣教小冊(cè)子,為患者提供個(gè)性化健康教育和營(yíng)養(yǎng)宣教,同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加體育鍛煉,保持良好的情緒狀態(tài),使膳食中的營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)得以有效利用。

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):由于化療可引起消化道反應(yīng),使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、乏力等現(xiàn)象,故應(yīng)向患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,并避免易引起胃腸道脹氣的食物如豆?jié){、甜飲料等[7],同時(shí)盡量照顧患者的口味。

3.2 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)

制定營(yíng)養(yǎng)支持方案:將NRS2002評(píng)分≥3分的患者及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生,請(qǐng)普外營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,根據(jù)患者個(gè)體情況制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。

腸外營(yíng)養(yǎng)(EN)護(hù)理干預(yù):①調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和速度,將營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在37～40℃,用營(yíng)養(yǎng)泵均勻輸注[8];②EN輸注時(shí),抬高床頭30～45°,吸痰時(shí)暫停 EN輸注,防止誤吸;③妥善固定營(yíng)養(yǎng)管,防止脫出;④口腔護(hù)理2次/d,防止因患者禁食、唾液分泌減少而發(fā)生口腔潰瘍、并發(fā)感染。

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)護(hù)理干預(yù):①腸外營(yíng)養(yǎng)液是由普外營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診后開(kāi)出處方、營(yíng)養(yǎng)科配液室配制的全合一營(yíng)養(yǎng)液,具有個(gè)體性、安全性[9];②全合一濃度較高,周?chē)o脈長(zhǎng)期使用會(huì)引起靜脈炎,可采用中心靜脈輸注,不受輸入濃度與PH值的限制,不引起對(duì)血管壁的刺激[10];③開(kāi)始輸注PN時(shí),速度宜緩慢,一般控制在30～40滴/min,輸注將要結(jié)束時(shí),減慢滴速,以防快速停止輸液后血糖濃度迅速降低。

4 討 論

本研究共收集了82例老年腫瘤患者,NRS2002評(píng)分顯示52.44%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道[4]相近。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的39例中,發(fā)生并發(fā)癥6例(發(fā)生率15.38%);存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的43例中,并發(fā)癥 23例(發(fā)生率53.49%),平均住院時(shí)間16.5 d,較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組長(zhǎng)8.7 d,由此可見(jiàn)老年腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查是有必要的。目前本科護(hù)士都已熟悉掌握NRS2002測(cè)評(píng)方法,并做到對(duì)每位入院患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,且主動(dòng)與管床醫(yī)生溝通,但小部分醫(yī)生仍缺少對(duì)此種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的認(rèn)識(shí),往往還是根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定,而缺乏營(yíng)養(yǎng)支持使用標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),因此全面普及NRS2002才能正確、有效地給予老年腫瘤患者合理營(yíng)養(yǎng),降低化療并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。

NRS2002是一個(gè)動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[11],可根據(jù)老年腫瘤患者情況,在化療前后及過(guò)程中及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及營(yíng)養(yǎng)不良的程度,用科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)并制定臨床營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理計(jì)劃。對(duì)于目前不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,住院期間也應(yīng)每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,一旦出現(xiàn)NRS2002評(píng)分≥3分,立即配合普外營(yíng)養(yǎng)科給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,從而提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間[12]。

基于循證醫(yī)學(xué)來(lái)自128個(gè)隨機(jī)臨床研究將NRS2002評(píng)分推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)分方法,且2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)也推薦NRS2002作為中國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,其可行性在中國(guó)已得到證實(shí),且進(jìn)一步評(píng)估是很有必要的[13],可有效預(yù)防患者住院期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的提高。在實(shí)驗(yàn)應(yīng)用過(guò)程中,NRS2002評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行,可通過(guò)問(wèn)診和簡(jiǎn)單測(cè)量在3 min內(nèi)完成評(píng)定,且無(wú)創(chuàng)、無(wú)醫(yī)療消耗、患者依從性強(qiáng),具有較好的臨床可操作性,為老年腫瘤患者提高生活質(zhì)量并減輕化療引起的不良結(jié)局提供了一定的作用,并且系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查也保證了營(yíng)養(yǎng)支持的科學(xué)性和有效性。從本研究可見(jiàn),老年腫瘤患者化療后的并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng),護(hù)士作為患者的第一接觸者,可以及時(shí)評(píng)估到患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,通過(guò)主動(dòng)采取個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施,可以減少并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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