李海艷

(青海省西寧市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,青海西寧,810005)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS),簡稱內(nèi)異癥,是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體或間質(zhì))種植在子宮體腔以外的部位,是育齡期婦女常見病及多發(fā)病;主要癥狀以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔疼痛、月經(jīng)改變以及不孕為主要臨床表現(xiàn),影響育齡婦女的健康和生活質(zhì)量。目前,腹腔鏡手術(shù)是診斷及治療EMS的首選手術(shù)方法[1],但術(shù)后仍易復(fù)發(fā)。本研究對108例中、重度EMS患者使用腹腔鏡手術(shù)治療后再聯(lián)合達(dá)菲林治療,獲得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月—2011年8月在本科行腹腔鏡手術(shù)的108例EMS患者,年齡25～45歲,平均(35.3±6.2)歲。病理學(xué)分期參考術(shù)中情況以及術(shù)后病理檢查結(jié)果,并按照1985年美國生育協(xié)會(huì)(AFS)的“修正EMS分期法”的診斷標(biāo)準(zhǔn),入選患者均為Ⅲ～Ⅳ期。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病,肝腎功能均正常,診斷前6個(gè)月未使用激素治療,無生育要求。

1.2 麻醉方法

1.2.1 手術(shù)方法:所有患者月經(jīng)干凈后3 d完善相關(guān)術(shù)前檢查,患者在全麻成功后,取頭低臀高位,常規(guī)有性生活者置舉宮器。CO2氣腹成功后取臍部上緣10mm,左骼前上棘內(nèi)上兩橫指5 mm,左腹直肌外緣與臍水平下兩橫指交叉處5 mm置3個(gè)穿刺器。術(shù)中可直接觀察,如病灶為表面的微小病灶,可直接電凝燒灼,如包塊較大、粘連嚴(yán)重者可鈍性分離粘連,游離包塊,恢復(fù)解剖部位,找好囊腫囊壁與卵巢正常組織界限,再進(jìn)行囊腫剝離,電凝止血,盡可能避免損傷正常卵巢組織,有性生活要求生育者,常規(guī)用亞甲藍(lán)液行輸卵管通液術(shù),如輸卵管不通者可行輸卵管造口術(shù)。所有患者術(shù)中均用大量葡萄糖液,反復(fù)沖洗盆腔。其中對生育要求者監(jiān)測排卵,指導(dǎo)同房,盡早妊娠;對無生育要求者予以達(dá)菲林治療。

1.2.2 給藥方法:108例患者隨機(jī)分為治療組與對照組,每組54例。治療組于術(shù)后7 d內(nèi)或月經(jīng)第1天起肌注達(dá)菲林(法國博福益普生制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:H20090274)3.75 mg,以后為每28 d肌肉注射1次,連續(xù)給藥3～6個(gè)月;對照組拒絕使用任何藥物,亦不包括指導(dǎo)受孕者。治療組術(shù)后用藥期間每月復(fù)查1次,了解其癥狀、體征、盆腔B超及肝腎功能,并了解藥物副反應(yīng)等不良反應(yīng),并記錄不規(guī)則陰道流血、痛經(jīng)、性交痛、潮熱、陰道干澀等癥狀體征。

1.3 臨床療效觀察

術(shù)后隨訪期間詢問患者癥狀、進(jìn)行婦科檢查、彩超復(fù)查以及實(shí)驗(yàn)室查CA125等。并詢問患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):緩解,臨床無癥狀,婦科檢查盆腔內(nèi)無觸痛結(jié)節(jié),彩超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊;改善,原疼痛等癥狀程度減輕,查體及彩超檢查以及CA125均呈陰性;復(fù)發(fā),術(shù)后再次出現(xiàn)治療前的癥狀或加重,或者彩超檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異位囊腫以及CA125最高。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

由表1可見,對照組緩解36例,改善9例,復(fù)發(fā)9例;治療組緩解44例,改善7例,復(fù)發(fā)3例。治療組緩解率高于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組改善率、復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)

治療組用藥3個(gè)月43例(占79.63%)出現(xiàn)不同程度的潮熱、陰道干澀等副反應(yīng),其中癥狀較重者予以反向添加低劑量雌激素。不良反應(yīng)癥狀完全緩解21例,占91.30%;部分緩解2例,占0.87%;無效0例。癥狀較輕者不愿反向添加者予以停藥或繼續(xù)用達(dá)菲林,并繼續(xù)觀察療效。其中完全緩解0例;部分緩解 2例,占10.00%;無效18例,占90.00%。由表2可見,反向添加低劑量雌激素是減輕不良反應(yīng)癥狀行之有效的方法。

表2 不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

EMS是一種良性疾病,具有惡性行為如浸潤、播散、轉(zhuǎn)移等,并且具有治療困難和易復(fù)發(fā)等行為[2-3]。近年發(fā)病率不斷升高[4-5],手術(shù)治療已作為首選。腹腔鏡對病灶具有局部放大作用,對異位病灶的檢查準(zhǔn)確性具有很大的優(yōu)越性,對有生育要求者,可對輸卵管、卵巢以及周圍進(jìn)行分離粘連,恢復(fù)卵巢及輸卵管的功能,術(shù)中可行輸卵管通液術(shù),明確輸卵管通暢與否;對粘連嚴(yán)重者、輸卵管阻塞者,可行輸卵管造口術(shù)等,并反復(fù)沖洗盆腔以減少異位病灶種植,提高術(shù)后妊娠率[6-7]。同時(shí)為了保護(hù)正常卵巢組織及功能,術(shù)中注意:①準(zhǔn)確找到囊腫與卵巢組織分界線,盡量保留卵巢組織;盡可能完整剝除囊腫壁,避免殘留引起復(fù)發(fā);②應(yīng)盡量少用電凝止血,避免使用單極電凝,可以雙極電凝點(diǎn)狀電凝小血管為主,從而避免電輻射影響卵巢儲備功能;手術(shù)大面積片狀電凝所產(chǎn)生的創(chuàng)傷,可造成卵巢功能早衰,重者可引起閉經(jīng)。剝離面較大者可在卵巢創(chuàng)面縫合,應(yīng)盡可能恢復(fù)卵巢解剖形態(tài),可避免術(shù)后粘連,提高術(shù)后妊娠率。由于手術(shù)不能徹底清除病灶,術(shù)后仍易復(fù)發(fā),文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率各異,但總體復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。其中,保守性手術(shù)治療復(fù)發(fā)率20%～28%,根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率為0%～1%[8],由此可見手術(shù)越徹底,復(fù)發(fā)率越低。但由于EMS患者多為育齡婦女,患者多要求保留卵巢功能,及其生育功能,因此多數(shù)患者不選擇根治術(shù),但保守手性術(shù)治療多易復(fù)發(fā),故也不被廣大患者接受;目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為EMS治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

達(dá)菲林是一種人工合成的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)類藥物,主要是通過抑制作用使卵巢分泌的性激素減少,出現(xiàn)假絕經(jīng)狀態(tài),使病灶萎縮,起到治療目的,副作用表現(xiàn)潮熱等絕經(jīng)癥狀及骨質(zhì)疏松等,可用反向添加治療緩解副作用[10]。目前是治療EMS最有效的藥物,應(yīng)用廣泛的是手術(shù)加聯(lián)合藥物達(dá)菲林治療取得良好療效,Jee等[11]觀察卵巢EMS囊腫保守性手術(shù)治療后使用GnRH-a治療 3、4、6個(gè)月以及不用藥物的期待療法共4組的復(fù)發(fā)情況,以超聲檢查確診囊腫復(fù)發(fā)情況;結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療可明顯降低復(fù)發(fā)率。也有研究表明,中重度EMS手術(shù)治療后用達(dá)菲林3～6個(gè)月,除可顯著降低復(fù)發(fā)外,還可提高術(shù)后(6～8個(gè)月)的自然妊娠率[12]。對于術(shù)后未自然妊娠者,患者人工輔助生殖技術(shù)(ART)前應(yīng)選擇GnRH-a預(yù)處理提高ART成功率[13]。因此術(shù)后藥物鞏固治療是非常有必要的。

總之,腹腔鏡手術(shù)作為治療EMS是最佳手術(shù)方式,效果和開腹手術(shù)相當(dāng)甚至它的放大作用治療效果更佳,且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減輕粘連等優(yōu)點(diǎn),故常作為首選方式。手術(shù)后再聯(lián)合GnRH-a藥物達(dá)菲林可起到減輕復(fù)發(fā),并可提高受孕率。這與其他學(xué)者的[14-16]研究結(jié)果相符合。本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物達(dá)菲林治療可進(jìn)一步提高療效,顯著降低復(fù)發(fā)率,懷孕率提高,副反應(yīng)小,值得臨床推廣。

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