鄧東海

(廣東省東莞市橋頭醫(yī)院普外科,廣東東莞,523520)

肝臟是腹部最大的器官,也是腹部外傷中較常受累的器官,腹部外傷中有15%～20%合并肝損傷[1-2]。肝臟損傷一旦發(fā)生,往往會(huì)導(dǎo)致大量出血,易造成凝血系統(tǒng)功能紊亂,使出血更加難以控制,最終導(dǎo)致治療失敗,甚至患者死亡[3-4]。作者總結(jié)了近5年來(lái)救治的嚴(yán)重肝損傷患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年12月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重肝外傷患者62例,其中男42例,女20例,年齡19～ 66歲,平均(44.0±13.4)歲;ISS評(píng)分28～70分,平均(36.0±15.6)分;受傷原因包括高空墜落傷15例,道路交通傷33例,擠壓傷6例,其他原因致傷8例;圍術(shù)期失血量2000～10000 mL,平均(4432±1642)mL;受傷至進(jìn)行手術(shù)時(shí)間1～8 h,平均(4.2±2.7)h。傷情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)修訂的肝損傷6級(jí)分類法[5],具體標(biāo)準(zhǔn)為:①Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):肝包膜下血腫面積>50%肝表面積或肝包膜下血腫進(jìn)行性擴(kuò)張;肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑>10 cm或進(jìn)行性擴(kuò)張;肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3 cm;②Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):肝實(shí)質(zhì)破裂,累及肝葉在25%～75%之間,或在一葉內(nèi)累計(jì)肝段≥3個(gè);伴有肝旁靜脈損傷,如肝中央主要靜脈損傷或肝后腔靜脈損傷。一般認(rèn)為Ⅲ級(jí)及以上損傷為嚴(yán)重肝損傷,另由于Ⅴ～Ⅵ級(jí)患者救治成功率低,難以獲得所需的全部實(shí)驗(yàn)資料,故不列入研究范圍。排除標(biāo)準(zhǔn):①有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等全身性系統(tǒng)性疾病的患者;②月經(jīng)期及妊娠期婦女、原有凝血功能障礙疾病的患者、3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響凝血功能藥物的患者;③存在可獨(dú)立導(dǎo)致大出血、凝血功能障礙的合并傷患者,如合并嚴(yán)重顱腦損傷、心肺損傷、脾損傷、腎損傷、胰腺損傷等;④在圍術(shù)期期間由于感染、多器官功能衰竭等與凝血功能無(wú)關(guān)的原因死亡的病例和家屬放棄治療的病例。

1.2 治療方法

采用輸注全血、血漿、濃縮紅細(xì)胞、新鮮血小板、冷沉淀、補(bǔ)充纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物等方法糾正患者圍術(shù)期凝血功能紊亂,具體方法如下:①輸注全血、血漿、濃縮紅細(xì)胞,目標(biāo)值為:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.0～4.0×1012/L,血紅蛋白(Hb)90～110 g/L,血細(xì)胞比容(HCT)30%～40%,中心靜脈壓(CVP):4～10 cmH2O。術(shù)前及術(shù)中輸注全血、血漿、濃縮紅細(xì)胞比例為2∶1～2∶1,術(shù)后如無(wú)明顯活動(dòng)性出血,則采用 2～3∶1的比例輸注血漿和濃縮紅細(xì)胞;②輸注血小板,目標(biāo)值為:術(shù)前和術(shù)中血小板計(jì)數(shù)(PLT)50～100×109/L,術(shù)后如無(wú)明顯活動(dòng)性出血,只需將PLT控制在40～60×109/L;③補(bǔ)充冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物,目標(biāo)值為凝血酶原時(shí)間(PT)10～16 s,纖維蛋白原(FIB)>1.5 g/L,活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)30～45 s,輸注比例為1 U∶2 g∶300 U;④如果術(shù)中出現(xiàn)患者FIB<0.5 g/L,可給予靜注巴曲酶2000 U,以預(yù)防術(shù)中出血。其他治療包括:①預(yù)防低體溫:手術(shù)床墊加熱毯,除血小板外所有輸注液體預(yù)先進(jìn)行加熱;②糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂;③防治低鈣血癥;④術(shù)后抗凝治療:當(dāng)患者PT恢復(fù)正常后,給予口服阿司匹林腸溶片治療,用量為25 mg,3次/d,服用2～3周;注射低分子肝素鈣5000 U,1次/d,持續(xù)1～2周。

2 結(jié) 果

本研究中,62例患者平均輸注全血400 mL,新鮮冰凍血漿2600 mL,濃縮紅細(xì)胞16 U,血小板65×1011個(gè),冷沉淀6 U,纖維蛋白原8 g,凝血酶原復(fù)合物1800 U。術(shù)后患者PT恢復(fù)正常用時(shí)24～42 h,平均(48.0±15.1)h,PLT回升至50×109/L用時(shí)8～48 h,平均(32.2±12.3)h。65例患者圍術(shù)期凝血功能紊亂均得到顯著改善,見(jiàn)表1。

表1 患者圍術(shù)期凝血功能指標(biāo)變化情況()

表1 患者圍術(shù)期凝血功能指標(biāo)變化情況()

時(shí)間 PLT/(×109)FIB/(g/L) PT APTT手術(shù)前 47.2± 7.80.64±0.6424.3±2.543.5±5.5手術(shù)結(jié)束 40.5± 9.30.78±0.7220.4±2.637.5±4.9術(shù)后24 h67.6± 8.61.28±0.7317.1±2.929.6±5.6術(shù)后7 d 98.6±11.43.33±0.7613.4±1.920.3±5.1

3 討 論

嚴(yán)重肝損傷患者早期(1～3 d)出現(xiàn)凝血功能紊亂的主要原因是失血造成凝血因子、血小板的大量丟失[6-7],同時(shí)在補(bǔ)充血容量的過(guò)程中輸入大量晶體、膠體和濃縮紅細(xì)胞,導(dǎo)致凝血因子和血小板的稀釋[8]。同時(shí),大量補(bǔ)液造成患者體溫降低、酸堿失衡和低鈣血癥,導(dǎo)致患者體內(nèi)血栓素B2生成障礙,進(jìn)而影響血小板的功能,降低凝血酶活性[9-10]。在治療的中后期,患者肝臟功能逐漸恢復(fù),凝血因子多數(shù)恢復(fù)到正常值,部分可達(dá)到正常值的數(shù)倍,同時(shí)患者血液黏度上升,抗凝血酶和蛋白S、蛋白C合成不足,導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)[11]。

對(duì)于嚴(yán)重肝損傷患者,糾正凝血功能障礙應(yīng)作為一項(xiàng)貫穿始終的理念,既不能因?yàn)樾g(shù)前未能糾正凝血功能障礙而推遲手術(shù),也不應(yīng)等到患者凝血因子和血小板耗竭后再進(jìn)行補(bǔ)充[12]。在手術(shù)前,一方面要補(bǔ)充凝血物質(zhì),改善患者凝血功能;另一方面要恢復(fù)患者循環(huán)血量,保護(hù)重要臟器功能。新鮮冰凍血漿含有全部凝血物質(zhì),因此最適合在術(shù)前進(jìn)行輸注,對(duì)于嚴(yán)重凝血障礙的患者可以聯(lián)合輸注血小板、纖維蛋白原等,一般比例為血漿400 mL,纖維蛋白原2 g,冷沉淀1 U,凝血酶原復(fù)合物300 IU[13]。在手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)和凝血指標(biāo),如患者術(shù)中失血量較大則應(yīng)成倍提高凝血物質(zhì)的輸注量。同時(shí),術(shù)中要補(bǔ)充足量的Ca2+,以防Ca2+過(guò)低加重凝血障礙。在手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者APTT和TT值,一旦兩項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常,應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行抗凝治療。由于新鮮冰凍血漿可以提供抗凝血酶和蛋白S、蛋白C,因此同樣可以對(duì)患者應(yīng)用新鮮冰凍血漿進(jìn)行治療[14]。

嚴(yán)重肝損傷患者的凝血功能狀態(tài)時(shí)刻處于變化之中,因此臨床醫(yī)生必須預(yù)先對(duì)患者情況作出判斷并進(jìn)行處理,而不是等待患者凝血指標(biāo)發(fā)生變化后再被動(dòng)地治療[15]。本研究中,通過(guò)上述措施的綜合應(yīng)用,62例患者在圍術(shù)期期間均未發(fā)生因凝血功能紊亂所致的并發(fā)癥,取得了良好的治療效果。

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