賀新萍,何利兵,李文革

(河北省武安市第一人民醫(yī)院高壓氧科,河北武安,056300)

高血壓性腦出血引發(fā)的顱內(nèi)血腫與繼發(fā)性腦水腫是導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)損害及致殘甚至死亡的重要原因。大量研究[1]表明,腦出血后早期進(jìn)行活血化瘀治療,能明顯減輕顱內(nèi)血腫,保護(hù)血腫周邊腦組織,提高治愈率,降低病死率。丹參注射液與醒腦靜注射液均是臨床上廣為使用的活血化瘀藥物,作者選取部分高血壓性腦出血病例,在出血24 h后聯(lián)合應(yīng)用丹參注射液及醒腦性注射液,探討二藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2011年8月—2012年12月本院神經(jīng)外科收治的高血壓性腦出血患者90例,其中男44例 ,女46例 ,年齡44～ 66歲 ,平均(55.3±7.7)歲。患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院,均經(jīng)顱腦CT明確診斷,出血部位位于基底節(jié)區(qū)37例、丘腦35例、腦葉18例,患者入院神經(jīng)功能缺損評(píng)分19～33分,平均(26.1±5.8)分。納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的高血壓病史,既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分8分以上;合并肝、腎和造血系統(tǒng)疾病,凝血功能異常;丘腦、殼核或腦干出血并破入腦室者。采用隨機(jī)數(shù)字表將上述患者分為治療組(n=47)與對(duì)照組(n=43),2組患者在年齡、性別構(gòu)成、出血部位、出血量、GCS評(píng)分與神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

患者入院后立即給予亞低溫治療,同時(shí)給予吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療并積極控制血壓。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上待發(fā)病24 h后開(kāi)始加用復(fù)方丹參注射液(2 mL/支,廣東省博羅先鋒藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z44021269)10 mL溶于250 mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注,2次/d,14 d為一個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(10 mL/支,大理藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021639)20 mL溶于250 mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注,1次/d,療程同對(duì)照組。治療期間監(jiān)測(cè)患者肝腎功能變化,并記錄患者入院后與治療3、7、14 d后的血腫、腦水腫吸收情況。

出血量與腦水腫體積:根據(jù)顱腦CT掃結(jié)數(shù)值,顱內(nèi)血腫與腦水腫體積按照多田氏方程式:π/6×長(zhǎng)軸(cm)×短軸(cm)×血(水)腫層面(1層為1 cm)(cm)計(jì)算。

腦水腫吸收情況[2]:顯效:腦水腫范圍較用藥前減少75%以上;有效:腦水腫范圍較用藥前減少25%～75%;無(wú)效:腦水腫范圍較用藥前減少25%以下?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù))/治療總例數(shù)×100%。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分與臨床療效判定[3]:安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分,并按照全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)判定患者臨床療效。基本治愈:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%,病殘程度為0級(jí);顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%,病殘程度l～3級(jí);進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無(wú)變化:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少17%以下;惡化:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增多18%以上。

2 結(jié) 果

隨著治療進(jìn)程的延伸,2組患者血腫均較同組入院時(shí)明顯縮小,治療組治療7、14 d后的血腫體積明顯小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。治療14 d后,2組繼發(fā)性腦水腫吸收構(gòu)成情況不同,治療組總有效率與顯效率明顯高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血腫吸收情況比較()mL

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血腫吸收情況比較()mL

與治療組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

組別 n 3 d 7 d 14 d治療組 47 22.2±6.8 17.1±6.5 10.4±2.9對(duì)照組 43 24.6±7.1 20.3±6.7＊ 14.3±5.1＊＊

表3 2組患者治療14 d后腦水腫吸收情況比較[n(%)]

治療組治療14 d后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05);2組療效構(gòu)成情況有差異(P<0.05),治療組總有效率與基本治愈率均高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。治療組有2例(4.3%)患者出現(xiàn)輕度皮疹,2例(4.3%)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,其余病例未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);2組各有1例患者因病情惡化死亡。

表4 2組患者治療14 d后神經(jīng)功能缺損與臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血的病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)小動(dòng)脈的玻璃樣變性和小動(dòng)脈瘤破裂,主要病理生理變化為腦血腫及血腫壓迫周?chē)X組織引起的繼發(fā)性水腫,后者又使局部血流量明顯下降,加重缺血、缺氧,形成缺血半暗帶,與凝血障礙無(wú)關(guān)[4]。腦血腫、繼發(fā)性腦水腫可激活T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等釋放白介素-6(IL-6),激活單核巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α(TNF-α),而TNF-α、IL-6在腦組織過(guò)度表達(dá)又會(huì)介導(dǎo)炎性反應(yīng),活化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步破壞血腦屏障,加重腦水腫,促使神經(jīng)元變性,加重繼發(fā)性腦損傷[5-6]。因此,繼發(fā)性腦水腫是引發(fā)神經(jīng)功能損害的主要原因之一,加速血腫與周?chē)M織水腫的吸收是減輕神經(jīng)細(xì)胞損害、改善預(yù)后的關(guān)鍵。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為離經(jīng)之血即是瘀血,高血壓性腦出血屬“中風(fēng)”范疇,腦出血“蓄血”在頭,實(shí)則是痰熱蒙閉清竅、肝陽(yáng)上亢,瘀血阻絡(luò)所致,當(dāng)以活血化瘀、醒腦開(kāi)竅為治則[7];同時(shí)腦出血患者急性期血液具有濃、黏、凝、聚等特點(diǎn),這為腦出血后早期應(yīng)用活血化瘀藥物奠定了理論基礎(chǔ)[8]。

丹參是臨床上常用的活血化瘀、改善微循環(huán)類(lèi)藥物。丹參具有降血脂、降低血黏滯度、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等多種生物學(xué)功效[9-10]。同時(shí)它還具有Ca2+通道阻滯作用,能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流及脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生,降低血管通透性,減輕腦水腫[11];此外它還能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),減少由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的 IL-6、TNF-α生成,抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡[12]。因此,丹參注射液可作為輔助治療腦水腫的臨床一線用藥。

醒腦靜注射液是由麝香、郁金、冰片、梔子等藥物組成的水溶性注射液。麝香活血散瘀,郁金行氣解郁,冰片散瘀通竅,梔子清熱解毒,諸藥共奏開(kāi)竅醒腦、活血化瘀功效[13]。本研究結(jié)果表明,治療7、14 d后治療組血腫體積明顯小于對(duì)照組,14d后治療組腦水腫吸收總有效率(87.2%)、顯效率(51.1%)均高于對(duì)照組(74.4%、32.6%),神經(jīng)功能缺損評(píng)分則明顯低于對(duì)照組,臨床治療的總有效率(91.5%)與基本治愈率(31.9%)均高于對(duì)照組(81.3%、20.9%),雖然總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但已充分說(shuō)明聯(lián)合使用丹參注射液與醒腦靜注射液對(duì)提高治療效果有積極作用。治療組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于對(duì)照組,但均為輕度不良反應(yīng),未影響序貫治療,也具備較佳的臨床安全性。

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