任 勇,秦震芳

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院心內科,江蘇金壇,213200)

近年來,慢性心力衰竭(CHF)的治療已從短期改善血流動力學轉變?yōu)殚L期拮抗神經(jīng)內分泌過度激活[1]。研究[2-3]證實,合理使用β受體阻滯劑能抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng),控制心率,有效改善患者臨床癥狀和生活質量,減少住院次數(shù),從而防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。本研究使用目標劑量美托洛爾緩釋片治療CHF患者,并與固定小劑量作比較,以期進一步探討不同劑量美托洛爾緩釋片治療CHF的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月—2012年9月本院收治的經(jīng)心電圖、X線胸片及超聲心動圖檢查確診的CHF患者210例,所有患者均符合世界衛(wèi)生組織關于CHF的診斷標準,其中冠心病127例,擴心病30例,高血壓性心臟病53例。入選標準:①年齡≥30歲;②心功能達到Ⅱ～Ⅲ級,對于Ⅳ級患者,須在心衰充分治療和血流動力學達到Ⅱ～Ⅲ級后入選;③左室射血分數(shù)(LVEF)<50%,靜息心率(RHR)>55次/分,且未服或停服其他種類β受體阻滯劑3 d;④積極配合試驗和隨訪。排除標準:①有瓣膜病、內分泌及自身免疫性疾病;②對美托洛爾緩釋片有明確禁忌證或有過敏史;③近期有嚴重心腦血管事件發(fā)作;④嚴重肝腎功能障礙;⑤伴有威脅生命的其他嚴重疾病;⑥不能認真配合隨訪。將患者隨機分為2組,每組105例,其中觀察組男58例,女47例;年齡48～77歲,平均(61.4±7.5)歲;紐約心臟學會(HYNA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。對照組男59例,女46例;年齡48～76歲,平均(62.7±7.8)歲;HYNA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。2組患者年齡、性別、心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有患者在心衰常規(guī)治療(血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑+利尿劑+地高辛)基礎上,血流動力學穩(wěn)定、無水鈉儲留后,測定各項基線值,加用美托洛爾緩釋片,47.5 mg/片,增減劑量以23.75 mg為梯度。觀察組為目標劑量組,從23.75 mg/d開始,根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)和耐受情況,1～2周遞增1次,達到47.5 mg/d后,1個月遞增1次,直至患者最大耐受劑量。在美托洛爾緩釋片達到目標劑量之前,每2周隨訪1次,之后每1個月隨訪1次。目標劑量定義為RHR達到55～60次/min時所對應的劑量。對照組為固定小劑量組,開始服用節(jié)點選擇與對照組相同,固定服用23.75 mg/d,以后劑量不再增加。

隨訪10個月后,比較2組患者用藥、再次住院及不良反應發(fā)生情況,LVEF、左室收縮末期容積(LVESV)及左室舒張末期容積(LVEDV)的變化,以及治療前后 RHR、6 min步行距離(6 MWT)和N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)的變化情況。

療效評定:心功能改善2級或以上者為顯效;改善1級者為有效;改善不足1級,無變化或惡化者為無效。

2 結 果

觀察組患者總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

觀察組患者LVEF顯著高于對照組,而LVESV與LVEDV均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組患者LVEF、LVESV及 LVEDV比較()

表2 2組患者LVEF、LVESV及 LVEDV比較()

與對照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) LVEF/% LVESV/mL LVEDV/mL觀察組 10553.0±7.6＊＊ 46.0±21.0＊ 105.0±19.0＊＊對照組 10547.0±7.2 53.0±25.0 121.0±23.0

治療后,2組患者RHR及NT-proBNP均較治療前明顯降低,而6 MWT較治療前明顯增大(P<0.01);治療后,觀察組 RHR及NT-proBNP顯著低于對照組,而6 MWT顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后RHR、NT-proBNP及6 MWT變化情況比較()

表3 2組治療前后RHR、NT-proBNP及6 MWT變化情況比較()

與治療前比較,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 時間 RHR/(次/min) NT-proBNP/(ng/L) 6 MWT/m觀察組(n=105) 治療前 109.1±10.6 117.4±27.4 357.2±31.7治療后 64.7± 7.0＊＊## 65.2±11.7＊＊## 525.3±14.4＊＊##對照組(n=105) 治療前 108.5±13.1 112.5±26.2 353.7±32.2治療后 89.7± 8.2＊＊ 86.5±17.9＊＊ 419.6±22.9＊＊

3 討 論

CHF致死、致殘已成為全球性問題,盡管目前治療方法較多,但具有對抗自主神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)生物學效應的β受體阻滯劑仍是治療CHF的最重要藥物之一[4]。研究[5-7]表明,作為治療心衰一線藥物的β受體阻滯劑可降低猝死率和死亡率。美托洛爾緩釋片具有濃度穩(wěn)定、作用持久、服用方便等特點,適合慢性病患者長期服用。此外,β受體阻滯劑耐受性好,可達80%～90%,隨著時間的流逝,其不良反應可逐漸消失[8-9]。腦鈉肽是反映心衰神經(jīng)內分泌異常的重要生化指標,有研究表明[9-11],血清NT-proBNP水平可用來判斷心力衰竭的嚴重程度和預后。

美國心力衰竭登記研究[12]報道,在2700例門診心衰患者中,心率>100次/min的心衰惡化危險增加61%,這與心動過速使心肌耗氧量增加,心肌舒張時間縮短和舒張期心肌灌注減少有關。心率增加作為一個獨立的心血管危險因素,控制心率成為心衰治療的一個目標。合理降低心率可改善力—頻關系,有助于心肌灌注及每搏輸出量的增加,還可增加冠脈灌注時間,減少心肌氧需求。本研究結果顯示,目標劑量美托洛爾緩釋片控制心率與預后相關,劑量越大,患者受益越大。正如美托洛爾歐洲試驗[13]顯示,在應用β受體阻滯劑治療慢性心衰4個月時,心率仍>68次/min的亞組相對危險為1.34。

本研究結果表明,觀察組患者總有效率顯著高于對照組,說明目標劑量美托洛爾緩釋片治療CHF療效優(yōu)于固定小劑量;治療后,觀察組患者LVEF顯著高于對照組,而 LVESV與LVEDV均顯著低于對照組,說明目標劑量美托洛爾緩釋片能有效改善運動耐量;觀察組 RHR及NT-proBNP顯著低于對照組,而6 MWT顯著高于對照組,說明應用目標劑量美托洛爾緩釋片可有效降低RHR及NT-proBNP,增大6 MWT。此外,美托洛爾緩釋片由于其負性肌力和較弱的收縮血管作用,治療初期有10%～15%患者不能耐受,導致LVEF降低,心衰加重,但不能因此而放棄個體化劑量的調整,且比較目標劑量和小劑量,其致命性不良反應無增加,且再次心衰住院率明顯減少。

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