何曉山,曹海泉,聶成慧

(四川省南充中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川南充,637000)

重癥急性胰腺炎(SAP)病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多,是一種病死率較高的急腹癥,約80%的SAP是由膽道疾病、酗酒和暴飲暴食引起的。SAP患者由于休克、缺氧,外加胰源性腎毒素和免疫復(fù)合物的影響,極易導(dǎo)致腎臟損害,引起氮質(zhì)血癥、等滲尿、腎小管功能障礙,甚至腎衰竭等[1-2]。因此,盡早對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行血液透析,能使患者獲得良好的預(yù)后。本院對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行持續(xù)血液凈化,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年3月—2013年4月采用內(nèi)科保守治療聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療的38例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料,并設(shè)為觀察組;選擇同期單獨(dú)內(nèi)科保守治療的患者42例,設(shè)為對(duì)照組。所有患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],年齡25～60歲。對(duì)照組中男31例,女11例,平均年齡(41.63±9.61)歲;觀察組中男 28例,女10例,平均年齡(39.82±9.17)歲。2組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)及淀粉酶、尿素氮、肌酐、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者按要求進(jìn)行禁食,同時(shí)給予胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺外分泌、抗感染等基礎(chǔ)治療,給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持并保護(hù)胃腸道功能。必要時(shí)行腹腔穿刺引流或急診剖腹手術(shù)切除壞死的胰腺組織。觀察組患者在此基礎(chǔ)上行持續(xù)血液凈化,行股靜脈置管建立血管通路,使用連續(xù)性血液凈化系統(tǒng),以前后聯(lián)合稀釋方式輸入,后稀釋均為600 mL/h,超濾量依據(jù)病情選擇,在3600 mL/h～6600 mL/h,每次治療持續(xù)時(shí)間≥10 h,按需治療1～5 d。治療開始后,密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、體溫、血?dú)?、電解質(zhì)及BUN等基礎(chǔ)情況,隨時(shí)根據(jù)患者的個(gè)人情況調(diào)整治療方案,注意維持酸堿電解質(zhì)的平衡。

治療前及治療24、48、72 h后,均采用動(dòng)態(tài)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[4]進(jìn)行評(píng)分,評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后。APACHEⅡ得分越高,說明患者的病情越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)治療前及治療72 h后2組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血清降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平差異。

2 結(jié) 果

治療前2組APACHEⅡ評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05);治療 24、48、72 h 后,觀察組 APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明觀察組通過連續(xù)血液凈化后危重情況改善優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 治療前及治療后24 h、48 h、72 h后兩組間APAC HEⅡ評(píng)分比較

治療前 2組 MAP、HR、PCT、CRP等指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05);治療24、72 h后,觀察組MAP顯著高于對(duì)照,HR、PCT、CRP顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前及治療24、72 h后2組MAP、HR、PCT、CRP水平比較()

表2 治療前及治療24、72 h后2組MAP、HR、PCT、CRP水平比較()

與同期對(duì)照組比較,＊P<0.05。

組別 MAP/mmHg HR/(次/min) PCT/(ng/mL) CRP/(mg/L)對(duì)照組 治療前 69.32±8.20 115.15±10.37 28.56±6.41 309.10±87.21治療后24 h 74.89±8.39 108.86±10.39 22.10±5.46 240.71±71.23治療后72 h 80.46±7.49 96.27± 9.42 16.12±5.52 150.51±58.34觀察組 治療前 70.24±8.22 114.18±9.35 27.58±5.39 304.12±86.19治療后24 h 82.46±8.48＊ 101.26± 8.41＊ 8.19±4.51＊ 142.78±52.29＊治療后72 h 91.52±8.53＊ 89.63±9.46＊ 5.23±2.59＊ 92.56±41.38＊

3 討 論

重癥急性胰腺炎是胰液對(duì)胰腺及其周圍組織自身消化的結(jié)果,當(dāng)胰管阻塞,刺激胰酶分泌的作用突然增加,感染的膽汁或十二指腸液侵入腺泡時(shí),胰管內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腺泡破裂,暴發(fā)性地釋放出蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等胰酶,從而造成了胰腺酶性的自身消化。胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì),如血管舒緩素、激肽及前列腺素等,使周圍血管張力降低,加上胰腺周圍大量液體滲出、血容量銳減,引起血壓下降,進(jìn)一步惡化導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂及腎臟損害。而大量的心肌抑制因子和休克肺因子,還會(huì)導(dǎo)致心、肺功能的損害。因此SAP患者病情比較危重,致死率高達(dá)20%[5-6]。

近年來,大量基礎(chǔ)研究[7-9]證實(shí)各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、補(bǔ)體等與SAP病情的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),而采用連續(xù)性血液凈化治療能清除該類物質(zhì),阻斷全身炎癥反應(yīng),減輕機(jī)體的炎癥損傷,在SAP的治療上表現(xiàn)出了很好的臨床療效。本研究以APACHEⅡ評(píng)分及MAP、HR、PCT、CRP等為療效指標(biāo),探討連續(xù)血液凈化治療SAP的療效。APACHEⅡ評(píng)分是目前全球范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng),分值越高,病死率也越高。HR、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及PCT等指標(biāo)則被用于綜合判斷患者的炎癥反應(yīng)[10]。從本研究的數(shù)據(jù)來看,在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)血液凈化能有效降低APACHEⅡ評(píng)分,降低HR、CRP及PCT,有效改善SAP患者的炎癥狀態(tài),降低病死率,在SAP患者中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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