孔德會，陳友強，于世勇，楊 華，王 凌，付子文，歐林華

(1.重慶市重慶鋼鐵集團職工總醫(yī)院放射科，重慶400080;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶400037)

胸部外傷非常常見，發(fā)生率僅次于頭部和四肢，在外傷發(fā)生率中居第三位［1］。在外傷死亡病例中，胸部外傷更是僅次于頭顱外傷高居第二位，約25%的外傷死亡患者為胸部鈍性傷，并且在中、青年外傷性致死患者中，胸部外傷所占的比例更高［2，3］。根據(jù)傷后胸膜腔是否與外界相通將胸部外傷分為鈍性傷和穿透傷，其中，鈍性傷占胸部外傷的絕大多數(shù)，約占胸部外傷的90%［4］。其中，肺鈍性撕裂傷患者并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。影像學(xué)檢查對評估胸部鈍性傷患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后具有重要意義，本文分析24例肺部鈍性撕裂傷患者的胸部CT資料，并結(jié)合文獻分析其潛在的損傷機制，以期提高對肺部鈍性撕裂傷患者胸部CT征象的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月重慶市重慶鋼鐵集團職工總醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院收治18例肺鈍性撕裂傷患者，其中男14例，女4例，年齡12～63歲，平均年齡38.4歲，所有患者均有明確的胸部外傷病史，其中車禍傷13例、高處墜落傷3例，撞擊傷1例，爆炸傷1例，均于傷后1～5小時行X射線胸片、CT等檢查;傷后均表現(xiàn)為胸悶、胸痛和呼吸困難，7例合并咯血，失血性休克5例;均在治療后2～94天進行1～4次CT復(fù)查;均無其他肺部疾患病史。

1.2 檢查方法 采用荷蘭PHILIPS公司Brilliance 16排螺旋CT機和美國GE公司LightSpeed 16層及64層螺旋CT機?；颊哐雠P，囑患者在平靜呼吸下閉氣掃描，部分傷情較重的患者采取非閉氣掃描。掃描參數(shù):120 kV，200 mA，pitch 1.375:1，視野(FOV)320 mm，掃描結(jié)束后，圖像傳至PHILIPS公司Extended Brilliance Workspace工作站和GE公司ADW 4.3工作站處理，逐層詳細觀察，對囊性病變區(qū)域進行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)觀察，對胸壁骨折的情況結(jié)合容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等方法觀察。

1.3 圖像分析 所有圖像均常規(guī)采用肺窗、縱膈窗及骨窗觀察，觀察肺實質(zhì)損傷的部位、范圍、邊界、內(nèi)部特征、鄰近肺組織改變和其他胸部合并表現(xiàn)。以及病變的轉(zhuǎn)歸情況。所有圖像均由兩名有經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師進行獨立分析，意見分歧時由兩人協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

2.1 肺挫傷 18例患者均有不同程度的肺挫傷，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)斑片狀高密度，密度不均勻，邊界不清，以雙肺下葉中外帶受累為主，分布與肺段、肺葉無關(guān)。在常規(guī)胸部平片中，6例表現(xiàn)為陰性，另有7例患者肺挫傷的范圍及程度被低估。5例患者于24小時后復(fù)查肺挫傷加重(圖1)。單側(cè)側(cè)胸壁受力多導(dǎo)致單側(cè)肺挫傷，前胸壁外力多導(dǎo)致雙肺挫傷，后胸壁受力多表現(xiàn)為骨折對應(yīng)區(qū)域挫傷;擠壓傷多導(dǎo)致雙肺挫傷。

2.2 肺撕裂傷 CT表現(xiàn)為斑片狀高密度影內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊性病變，單囊8例，多發(fā)囊性改變10例，18例患者共檢出肺內(nèi)囊狀病灶42個，其中9例為單純含氣囊腫，7例病變內(nèi)可見液氣囊腫，2例表現(xiàn)為單純含液囊腫。病變主要位于肺外周帶及胸膜下區(qū)。囊性病變表現(xiàn)為圓形或類圓形，7例患者表現(xiàn)為多囊融合狀。42個囊性病灶中有完整薄層囊壁者33個，囊壁厚約1 mm，囊壁不完整者9個。6個病灶囊腔內(nèi)可見細線、網(wǎng)狀分隔，6個囊腔旁可見細小裂隙樣影。MPR觀察5個病灶可見與細支氣管交通(圖2)。

2.3 胸部合并表現(xiàn) 14例合并氣胸，其中11例為血氣胸;16例合并肋骨骨折，2例合并胸骨骨折，1例可見膈疝，縱膈氣腫2例，縱膈血腫1例，1例合并氣管裂傷(圖3)。

2.4 肺實質(zhì)病變的轉(zhuǎn)歸 所有患者于傷后94天內(nèi)進行1～4次CT復(fù)查。14例肺挫傷在1周左右完全吸收，4例吸收較慢者于傷后2周左右完全吸收。肺撕裂囊腫吸收較慢，定期復(fù)查42個囊性病變完全吸收消失11個、吸收后殘留少許纖維灶9個，18個病灶不同程度縮小，2例患者4個囊性病灶繼發(fā)出血演變?yōu)檠[(圖4)。

3 討論

胸部外傷時肺實質(zhì)損傷主要有四種受力機制，包括:直接的胸部撞擊、胸廓擠壓、快速的加速或減速運動和爆炸傷。撞擊傷往往直接損傷胸壁，輕者引起胸壁軟組織損傷，重者引起受力部位胸壁骨折，很少有直接暴力通過胸壁傳導(dǎo)累及深部器官導(dǎo)致心、肺及縱隔大血管的損傷。胸廓和脊柱的突然擠壓會引起深部器官的挫傷和撕裂，產(chǎn)生肺挫傷和撕裂傷、氣胸、血胸、支氣管撕裂及膈肌的撕裂。變速性運動會在相對固定區(qū)域產(chǎn)生剪切運動，從而導(dǎo)致致死性的損傷，如氣管撕裂、心臟挫傷、主動脈及膈肌的斷裂等［2］。爆炸傷可有三種損傷形式［5］:第一是爆炸所產(chǎn)生的壓力波引起體內(nèi)空氣－軟組織交界面的壓力差，引起肺的爆震傷;第二是爆炸引起的外物砸傷;第三是沖擊波作用于人后的直接損傷。

常規(guī)胸片經(jīng)濟、快速，是外傷患者的首選檢查方法，對較為嚴(yán)重的、危及患者生命的胸部外傷，如:張力性氣胸、血氣胸、縱膈血腫及連枷胸等表現(xiàn)能可靠的顯示，但胸部平片圖像為二維重疊影像，密度分辨率低，且大量胸腔積液易掩蓋肺部病變，對少量氣胸、少量胸腔積液及輕度肺挫傷容易漏診［3］。CT為斷面成像，密度分辨率高，能顯示常規(guī)胸片表現(xiàn)為正常的輕微外傷，文獻報道，即使是常規(guī)胸片表現(xiàn)異常的患者，CT亦能將病變顯示準(zhǔn)確率提高約20%［6］。CT在顯示輕微肺挫傷、縱膈損傷、隱匿性撕裂傷方面明顯優(yōu)于較常規(guī)胸片。尤其對全身復(fù)合傷的患者，CT可以一次進行多部位檢查，為臨床搶救贏得寶貴的時間。已成為胸部外傷和其它外傷檢查常規(guī)手段，并逐漸成為外傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。

鈍性肺撕裂傷患者幾乎都伴有肺挫傷，肺挫傷是胸部鈍性損傷最常見的損傷類型，文獻報道在胸部鈍性損傷患者中肺挫傷發(fā)生率可高達70%［8］。肺挫傷是影響鈍性肺撕裂傷患者預(yù)后的重要因素，盡管目前診斷和治療水平的不斷提高，仍然有近15% ～20%的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至死亡［9］。肺挫傷是由于肺泡壁和小葉間隔內(nèi)毛細血管受外力后撕裂，血液滲入肺泡和小葉間隔內(nèi)形成的，產(chǎn)生挫傷的主要的機制是受沖撞部位(亦可為對沖部位)肺實質(zhì)的壓迫和撕裂［10］。肺挫傷發(fā)生在受傷當(dāng)時，但部分患者在傷后6小時放射學(xué)檢查可能沒有陽性表現(xiàn)，即使是CT檢查亦可表現(xiàn)為正常，隨著不斷的出血和凝結(jié)，部分患者在傷后24小時才出現(xiàn)典型的挫傷表現(xiàn)［11］，但外傷24小時后常規(guī)胸片觀察到肺挫傷征象的患者需警惕肺炎或脂肪栓塞的可能。傷后持續(xù)出現(xiàn)的、CT斷面上呈非葉段分布的毛玻璃樣或模糊結(jié)節(jié)樣高密度影，伴有通氣支氣管征象的應(yīng)考慮肺挫傷，往往在胸膜下1～2 mm內(nèi)可見少許正常肺組織，尤其是在兒童鈍性傷患者［12］。肺挫傷在外傷后24～48小時開始吸收，依據(jù)挫傷程度的不同一般在3～14天吸收完全［4］，2周后尚未吸收的患者，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如:肺炎、膿腫、甚至成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)等。

肺裂傷是由于剪切力作用所致的肺實質(zhì)的撕裂，通常由直接撞擊、擠壓或慣性變速運動引起，主要病理變化為肺組織裂傷、血腫和囊腫形成。根據(jù)受傷的機制，將肺撕裂傷分為壓縮破裂損傷、壓縮剪切傷、肋骨穿透撕裂傷和附著點撕裂傷四個類型［10］。裂口周圍的肺組織彈性回縮，形成充滿氣體(含氣囊腫)、血液(氣－液囊腫或含液囊腫)。肺撕裂傷的前2～3天，囊性病變往往由于周圍挫傷肺組織掩蓋而在常規(guī)胸片不能顯示。CT在顯示小的撕裂傷及評價撕裂傷范圍方面明顯由于常規(guī)胸片［10］。肺撕裂傷可為孤立性損傷，亦可為多處撕裂損傷，部分多發(fā)病變可以融合［13］。肺撕裂傷吸收較肺挫傷慢，往往需要數(shù)周甚至數(shù)月的時間，部分病灶吸收后殘留少量纖維灶［14］。部分撕裂傷患者可并發(fā)肺膿腫，當(dāng)裂口形成活瓣后可不斷膨大，或形成支氣管胸膜漏，少數(shù)可合并急性肺動脈栓塞［13］。

值得注意的是:胸部鈍性傷患者往往是多個類型的損傷合并存在，并且肺實質(zhì)以外的合并傷往往是致命性的損傷［3］，因而，在診斷的時候需結(jié)合MPR、VR等多種重建技術(shù)，對胸壁、胸膜腔、肺實質(zhì)、氣管、膈肌、心臟、縱膈及大血管進行全面觀察，并密切結(jié)合臨床病史進行損傷機制分析，預(yù)防繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)?？傊琈SCT能較全面評價肺實質(zhì)損傷及合并損傷，對肺實質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度評估及損傷機制的理解具有重要意義。

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