張 平，蔣 成

(1.南充紡織醫(yī)院，四川 南充 637103;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637100)

隨著中國老齡化進程步伐的加快，老年性骨質疏松在臨床診療中逐漸增多，伴隨著因低能量損傷導致椎體壓縮性骨折的患者也日漸增多。經(jīng)皮椎體后凸成形術(perCutaneous kyphoplasy，PKP)治療這類患者具有損傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已在臨床基層醫(yī)院逐漸推廣應用。本文就PKP治療老年性腰椎骨質疏松壓縮性骨折的臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2010年5月南充紡織醫(yī)院應用PKP治療老年性胸腰椎骨質疏松壓縮骨折合并疼痛患者24例，其中男9例，女12例，年齡65～82歲，平均年齡72.7歲，病程1～9天。共有21例患者獲得隨訪。

1.2 手術方法 手術采用全麻或局部麻醉，取俯臥位，根據(jù)術前X射線片確定穿刺點作5毫米小切口，一般在椎體壓縮較重的一側。C臂下利用導管針經(jīng)皮一側經(jīng)椎弓根穿刺入椎體，當穿刺針在正位上穿破骨皮質2～3 mm時，在側位上調(diào)整方向，順利經(jīng)椎弓根進入椎體，針尖超過椎體后緣2～3 mm即停止，取出內(nèi)芯建立工作通道，用帶針芯的骨水泥推桿反復沿通道上下退壓2～3次使通道平滑以方便球囊植入，再連接壓力注射裝置植入球囊，在位于椎體前3/4處注入造影劑緩慢擴張加壓，C臂下觀察椎體高度，恢復滿意或球囊到達椎體上下終板停止加壓，抽出造影劑及球囊。在骨水泥面團期低壓注入椎體，正側位骨水泥填充滿意后即停止注射，在骨水泥凝固前旋轉推干數(shù)圈使之與骨水泥分離而不留下“尾巴”。

1.3 療效評估 拍攝胸腰椎X射線片，測量Cobb's角，了解傷椎的高度變化情況，根據(jù)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)測量術前術后VAS值對疼痛緩解情況進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者椎體均穿刺成功并注入骨水泥，手術時間25～65 min/椎，平均31.5 min/椎，注射骨水泥量為2.5～8 ml/椎，平均4.5 ml/椎。所有患者手術后24小時內(nèi)腰背部疼痛都有不同程度的緩解，無手術中死亡、神經(jīng)根及脊髓損傷，無肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)急性反應等并發(fā)癥，1個椎體(4.3%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有患者術后X射線片顯示骨水泥呈斑片狀、團塊狀或彌散狀分布于傷椎，術后 VAS評分、椎體高度、Cobb's角及矯形效果與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。21例患者獲得隨訪，隨訪時間為1～18個月，平均1年，未發(fā)現(xiàn)疼痛加劇及遲發(fā)性神經(jīng)損傷表現(xiàn)，隨訪時復查X射線片示傷椎高度無明顯丟失。

表1 PKP治療老年性腰椎骨質疏松壓縮骨折術前術后患者VAS評分、cobb's角、畸形矯正情況

3 討論

PKP治療骨質疏松椎體壓縮性骨折是為了緩解疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性防止病椎進一步塌陷以及糾正畸形恢復椎體丟失的高度。PKP使骨水泥在固化過程中將骨碎塊形成一個整體，穩(wěn)定了骨折的微動，達到減輕疼痛的目的，同時骨水泥在固化中產(chǎn)生熱量和骨水泥單體的毒性作用封閉了某些相關感覺神經(jīng)末梢緩解疼痛［1］;提高了椎體骨質的強度，預防再塌陷，并通過球囊擴張術部分恢復椎體丟失的高度，恢復脊柱的正常力線是緩解疼痛的關鍵［2］。其手術指征為:①有或無明顯的外傷史(屬低能量損傷);②骨質疏松椎體壓縮骨折合并疼痛;③不斷進展的骨質疏松椎體塌陷，漸漸加重的后凸畸形。而穩(wěn)定的、已愈合的、無疼痛的骨折及畸形角度、合并感染或者有凝血功能障礙、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均為其禁忌證。

王獻忠等［3］曾對30例(42椎)高度骨質疏松性椎體壓縮骨折予PKP治療，疼痛緩解率達90%以上，椎體高度恢復良好。唐海等［4］對35例(48椎)通過PKP術中改進穿刺復位方法以及控制球囊擴張壓力治療重度骨質疏松椎體壓縮骨折，患者椎體高度恢復滿意。本研究中21例患者的骨水泥注射量平均為4.2 ml，這也符合目前認為骨水泥注射量與椎體高度的恢復比例以及疼痛緩解程度間無相關性，少量骨水泥即可恢復椎體強度［5］的研究觀點。在一次手術中可對1～2個椎體進行治療，骨水泥灌注時一定要足夠，否則會導致周圍骨的進一步塌陷，這是由于骨與骨水泥交界處過度活動而產(chǎn)生;同時注入骨水泥時應避免滲漏，應在C臂下監(jiān)視逐步注入骨水泥，只注入椎體前2/3以降低進入椎管內(nèi)的風險。防止骨水泥滲漏的建議:①PKP術時球囊置于椎體前半部分，減少與椎體后部靜脈叢接觸;②用逐步后退法注入骨水泥，持續(xù)予側位X射線透視監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)有滲漏立即停止注入;③注入時必須緩慢，以最大限度增加骨水泥黏稠度，如能如“擠牙膏”式推注可有效防止?jié)B漏;④骨水泥硬化后，旋轉工作通道后再緩慢退出，盡量防止水泥帶入軟組織內(nèi)［6～8］。應該謹慎、規(guī)范的操作，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，等待骨水泥聚合后，換另一個位置嘗試注射;如懷疑有大量滲漏，應在手術室喚醒患者，檢查有無神經(jīng)受損體征和癥狀，以判斷是否急診減壓術?？傊?，PKP是一種微創(chuàng)而有效且風險較小的手術會給患者帶來福音，需要術者熟練操作，掌握好適應證。

［1］亞歷山大·范凱羅，托德·阿爾伯特.脊柱外科手術技巧［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2010.

［2］肖玉周，吳敏，周建生，等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮骨折［J］.臨床骨科雜志，2008，11(1):132.

［3］王獻忠.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折［J］.醫(yī)學臨床研究，2010，(2):346－348.

［4］唐海，陳浩，王炳強，等.椎體后凸成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中華骨科雜志，2010，30(10):978－983.

［5］高粱斌，陳嘉裕，張亮，等.經(jīng)皮椎體成形術中骨水泥注射量與療效和并發(fā)癥的相關性研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6):532－536.

［6］張俊，何清義，熊敏，等.經(jīng)皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床對照觀察［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(3):311－312.

［7］楊帆.經(jīng)皮椎體成形術與脊柱后凸成形術比較［J］.重慶醫(yī)學，2008，37(1):100－101.

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