滕志剛，李海波，喬寶民，徐 勇

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

膀胱癌的發(fā)病率在中國呈上升趨勢[1]，位居男性腫瘤發(fā)病的第6 位，女性腫瘤發(fā)病的第16 位。其發(fā)病率隨年齡的增長而上升，其中老齡男性者往往合并前列腺增生，而膀胱出口梗阻的存在對膀胱腫瘤的預后有不利的影響[2]。以前許多泌尿外科醫(yī)生擔心腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面，不主張同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術（TURBt）和經(jīng)尿道前列腺電切除術（TURP）[3]，但現(xiàn)在也有許多作者報道同期行TURBt 和TURP 對膀胱腫瘤的預后沒有負面影響，認為在非侵襲性膀胱腫瘤合并前列腺增生病人中，通過解除梗阻、減少殘尿量從而減少尿液中存在的致瘤因素對腫瘤復發(fā)的作用，可以減緩膀胱腫瘤的復發(fā)[4]?；谶@一假說，對我院同期行TURBt 和TURP 與單獨行TURBt 病人的預后進行了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年9月-2011年1月收治非肌層浸潤膀胱腫瘤合并前列腺增生82例，年齡>50 歲，隨訪至少24個月，包括同期行TURBt加TURP組（1組）40例，單獨行TURBt 術組（2組）42例。膀胱出口梗阻診斷標準依據(jù)IPSS 國際癥狀評分和尿動力學檢查：IPSS 評分>20 分，最大尿流率（QMAX）<10 mL/s。排除標準：侵襲性膀胱腫瘤（T2期或以上），原發(fā)腫瘤在前列腺部尿道，原位癌，腫瘤體積>3 cm。對82例病人充分告知病情，自主選擇術式并簽署手術同意書。

1.2 手術方法 患者取截石位,連續(xù)硬膜外麻醉下插入膀胱鏡觀察腫瘤的位置，同期切除組先行TURBt，Allic 沖洗器反復沖洗，盡量完全沖出切除的腫瘤組織碎片和漂浮物，然后再行TURP，TURBt術中若發(fā)現(xiàn)或懷疑腫瘤侵及肌層，則放棄TURP。術中注意膀胱適度充盈以避免損傷膀胱肌層，避免損傷膀胱三角區(qū)及兩側(cè)輸尿管口。術后常規(guī)留置24 Fr三腔尿管接膀胱持續(xù)沖洗，術后保留尿管3～5 d。術后2～4周開始給予羥基喜樹堿膀胱灌注，每周1次，共6～8 次。

1.3 隨訪 術后第1年每3個月行膀胱尿道鏡檢查，第2、3年每6個月膀胱尿道鏡檢查，以后每年1次。術后病理活檢的適應征是尿脫落細胞陽性或膀胱鏡檢懷疑腫瘤復發(fā)，腫瘤復發(fā)的標準是膀胱鏡活檢后組織病理報告為Ta、T1 期及原位癌，通過膀胱鏡檢觀察腫瘤復發(fā)的位置是否在膀胱頸或前列腺部尿道，根據(jù)腫瘤是否浸潤肌層及浸潤深度判斷腫瘤是否屬于進展期。術后隨訪3個月后所有病人行尿動力學檢查至少1 次以上，評價術后排尿功能，應用泌尿系彩超測殘尿量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。對兩組間腫瘤形態(tài)、組織病理特征、病理分期進行比較。采用χ2檢驗和確切概率法比較兩組間腫瘤復發(fā)率，采用Kaplan-Meier method 法作生存曲線分析，對腫瘤的各項參數(shù)（腫瘤的分期、分級、體積、數(shù)目、應用術式）采用秩和檢驗作單因素分析，用t 檢驗比較兩組術前尿流率，用方差分析檢驗比較術后尿流率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基本特征情況 兩組間比較年齡、腫瘤病理分期、平均隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。兩組平均隨訪時間分別為1組48.5個月（26～62個月，中位數(shù)46個月），2組47.5個月（21～65個月，中位數(shù)45個月）。

表1 兩組病人基本特征比較Tab 1 Comparison of the basic characteristics of the two groups of patients

2.2 兩組術后腫瘤復發(fā)情況 1組復發(fā)16例（40.0%），2組復發(fā)23例（54.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.010 9），見圖1。

根據(jù)腫瘤大小和數(shù)目各組間比較分析，單發(fā)的、小于3 cm 的1組和2組腫瘤復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017、P=0.036），見表2。

表2 82例病人隨訪結(jié)果[n(%)]Tab 2 Clinical follow-up results of the 82 patients[n(%)]

2.3 兩組病人尿動力學分析 兩組病人術前最大尿流率和殘尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.457和0.753），術后3個月隨訪1組最大尿流率比2組顯著增加，殘尿量顯著減少（P<0.001），見表3。

表3 82例病人尿動力學分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

表3 82例病人尿動力學分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

*t 檢驗；△方差分析

3 討論

膀胱腫瘤合并前列腺增生病人的治療對于泌尿外科醫(yī)生而言是一個棘手的問題，如果同期手術，則擔心腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移到前列腺部尿道。然而，近期研究報道顯示同期行TURP、TURBt 術并不會增加腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移到前列腺窩的概率[4]。而且Mufti 和Singh 報道[5]在生長過腫瘤的膀胱黏膜隨機活檢，結(jié)果顯示腫瘤復發(fā)與活檢部位無相關性，說明腫瘤復發(fā)與愈合后的手術創(chuàng)面無明顯相關性。本組病例顯示無論腫瘤大小或是否多發(fā)，無1例發(fā)生膀胱頸或前列腺部尿道轉(zhuǎn)移，同時也有人認為同期切除術后膀胱頸或前列腺部尿道腫瘤轉(zhuǎn)移稀少是由于TURP 術中應用高頻電流切除，致使創(chuàng)面形成不利于腫瘤生長的微環(huán)境[6]。這與本組報告觀察到同期切除組（1組）患者腫瘤復發(fā)率（40.0%）明顯低于單純切除組（2組）（54.7%）（P=0.010 9）的結(jié)果一致。

有研究認為尿液中致瘤物質(zhì)的持續(xù)存在與膀胱腫瘤復發(fā)密切相關[7]，基于這一假設，本組研究對兩組病人的殘尿量和尿動力學進行比較發(fā)現(xiàn)，1組術后尿流率明顯增高，殘尿量明顯降低。因此筆者認為同期切除組腫瘤復發(fā)率較低可能與更低的殘尿量有關，解除膀胱出口梗阻可減少殘尿量從而減少膀胱腫瘤細胞粘附到膀胱黏膜的概率。

基于以上研究結(jié)果，筆者認為對于合并前列腺增生的膀胱腫瘤病人，若腫瘤體積小于3 cm、病理分期Ta、T1 期、腫瘤未侵及肌層，可以同期行TURBt 加TURP 術，該術式并不增加膀胱腫瘤的復發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的概率。

［1］溫登瑰，單保恩，張思維，等.2003-2007年中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病與死亡分析[J].腫瘤，2012,32（4）:256

［2］Luo S,Lin Y,Zhang W.Does simultaneous transurethral resection of bladder tumor and prostate affect the recurrence of bladder tumor?A meta-analysis[J].J Endourol,2011,25（2）:291

［3］Bostwick D G.Natural history of early bladder cancer[J].J Cell Biochem，1992,16（1）:31

［4］Ugurlu O,Gonulalan U,Adsan O,et al.Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3 cm on oncologic results[J].J Urol,2007,70（1）:55

［5］Mufti G R,Singh M.Value of random mucosal biopsies in the management of superficial bladder cancer[J].J Eur Urol,1992,22（4）:288

［6］Laor E,Grabstald H,Whitmore W F.The influence of simultaneous resection of bladder tumors and prostate on the occurrence of prostatic urethral tumors[J].J Urol,1981,126（2）:171

［7］Jaidane M,Bouicha T,Slama A,et al.Tumor recurrence in prostatic urethra following simultaneous resection of bladder tumor and prostate:a comparative retrospective study[J].J Urol,2010,75（6）:1392