于向東，張文娟，萬 征，朱可佳，程 曄，張 亮

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300052）

右室心尖部（right ventricular apex,RVA）因其是右室內(nèi)最低位置、有豐富的肉柱和肌小梁的解剖特點，而適于被動式固定電極導(dǎo)線植入。近年多項臨床試驗證實，RVA 并非理想的起搏部位[1-2]，因而右室流出道（right ventricular outflow tract,RVOT）間隔部起搏開始用于臨床，但該部位起搏是否更符合正常心室激動順序、是否改善臨床預(yù)后還沒有定論。本文通過對比以上兩個部位植入起搏電極導(dǎo)線的可操作特性和電參數(shù)等，探討兩者的異同。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年3月-2011年5月在我院確診的緩慢性心律失?；颊?59例，均符合2008年ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)征Ⅰ或Ⅱa 標(biāo)準(zhǔn)[3]。RVOT 間隔部起搏組（RVOT組）148例，男性73例，年齡（71.2±10.3）歲；病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）95例，三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）27例，Ⅱ°AVB 19例，持續(xù)性心房顫動伴緩慢心室率7例。RVA 起搏組（RVA組）111例，男性54例，年齡（70.6±11.2）歲；SSS 66例，Ⅲ°AVB 26例，Ⅱ°AVB 9例，持續(xù)性心房顫動伴緩慢心室率10例?；颊咝g(shù)前行超聲心動圖檢查，測量QRS 波時限。

1.2 植入方法 制作起搏器囊袋后，經(jīng)深筋膜穿刺胸廓外鎖骨下靜脈，植入Medtronic 公司5076-58主動固定螺旋電極導(dǎo)線。RVA組按常規(guī)方法植入。在RVOT組，先將電極導(dǎo)線送至肺動脈，再在頭端呈三維Amplatzer 導(dǎo)管形狀的指引鋼絲指引下，回撤電極導(dǎo)線，使頭端定位于間隔部。左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，心內(nèi)膜圖ST 段抬高，起搏心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 波，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 主波向下或呈錯綜小波，視為RVOT 間隔部。測試起搏閾值、感知閾值、電極導(dǎo)線阻抗及100%起搏時QRS 波時限等參數(shù)，符合要求后，在X 線透視下，將電極導(dǎo)線螺旋旋出，心內(nèi)膜圖ST 段隨即繼續(xù)增高呈三角形。撤出三維指引鋼絲后，測量旋出即刻及旋出后15 min 的電參數(shù)。閾值起搏下，所有電極導(dǎo)線均經(jīng)提拉動作，檢驗有無起搏脫失或電極導(dǎo)線脫落與移位；患者做咳嗽、深呼吸動作，閾值起搏下檢驗是否100%奪獲心室。

1.3 儀器 Medtronic 公司單腔或雙腔起搏器，BIOTRONIK ERA300 起搏測試儀，Medtronic 2090程控儀，AXIOM Sensis 多導(dǎo)生理記錄儀。

1.4 隨訪 患者均在術(shù)后1個月和6個月時門診隨訪，并程控測定起搏、感知閾值和阻抗。起搏閾值測試均采用固定脈寬（0.5 ms）減電壓的方法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0 醫(yī)用統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用±s 表示，兩組間比較用t 檢驗，計量資料采用χ2分析。P＜0.05 判定差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 RVA組與RVOT組間各項指標(biāo)均無差別（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象的一般情況比較Tab 1 The comparison of the basic clinical characteristics between the two groups of patients

2.2 起搏、感知閾值及電極阻抗 術(shù)后1個月、6個月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05）；兩組術(shù)中感知閾值、電極阻抗高于術(shù)后1個月及6個月（P＜0.05），見表2、3。

2.3 100 %起搏時QRS 波時限 100%起搏時QRS波時限長于自身（P＜0.001），RVA組長于RVOT組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

表2 兩組間心室起搏參數(shù)比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

兩組間比較*P＜0.05

表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

表3 兩組心室起搏參數(shù)自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

與術(shù)后1個月和術(shù)后6個月比較*P＜0.05

表4 QRS 波時限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

表4 QRS 波時限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

2.4 手術(shù)時間及曝光時間 兩組手術(shù)時間及曝光時間均無差別（P＞0.05），見表5。

表5 手術(shù)時間及曝光時間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

表5 手術(shù)時間及曝光時間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

2.5 并發(fā)癥 RVA組心室電極脫位1例。RVOT組心房電極脫位1例，心室電極急性起搏閾值增高1例。電極導(dǎo)線脫位患者重新植入，隨訪期正常；急性閾值增高患者在增加輸出電壓保證安全的情況下觀察1周，閾值逐漸下降至1 V/0.5 ms 且穩(wěn)定。

2.6 電極導(dǎo)線張力的變化 患者在咳嗽、深呼吸動作時，RVA組電極導(dǎo)線頭端上升與下降幅度約一個肋間，電極導(dǎo)線張力明顯變小或拉直；而RVOT組電極導(dǎo)線無隨膈肌運動而升降現(xiàn)象，電極導(dǎo)線張力無變化。

2.7 電極導(dǎo)線螺旋固定的指標(biāo) RVOT組電極導(dǎo)線螺旋旋出后ST 段三角型抬高比旋出前均持續(xù)大于3 mV；閾值起搏下，經(jīng)提拉動作檢驗，RVOT組的電極導(dǎo)線接近90°角，呈“L”型，2例患者電極導(dǎo)線脫落而再次植入，重復(fù)該操作，起搏無脫失、電極導(dǎo)線無脫落與移位，隨訪期正常；提拉RVA組電極導(dǎo)線曲度變直，無脫落與移位。

3 討論

近10年中，人們?yōu)楸苊飧弑壤齊VA 起搏方式對心臟功能的不良影響，探索了其它起搏部位，其中希氏束或希氏旁可能是理想的起搏部位，但由于技術(shù)和適應(yīng)征的原因尚不能常規(guī)應(yīng)用臨床[4]；由于RVOT 比RVA 更高位，理論上更接近心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，而可能獲得更接近常態(tài)的心室激動順序，有望成為更加生理的起搏導(dǎo)線植入部位之一。

一項52例RVOT 間隔部起搏的亞組分析顯示[5]，與RVA 起搏相比，在隨訪20個月期間，起搏、感知閾值和阻抗均無差別。在另一項隨訪1年的研究中[6]，RVOT 間隔部起搏保持很好的電穩(wěn)定性。本研究顯示，RVOT組在術(shù)中、術(shù)后1個月及6個月的起搏閾值和阻抗與RVA組比較均無差異（P＞0.05），雖術(shù)后1個月、6個月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05），但無臨床意義，顯示RVOT 間隔部起搏具有良好的電穩(wěn)定性；兩組術(shù)中阻抗高于術(shù)后1個月及6個月（P＜0.05），考慮與急性心肌充血、水腫有關(guān)，感知閾值的降低考慮與電極局部纖維化有關(guān)，但均在正常范圍內(nèi)，無臨床意義。解剖學(xué)和電生理學(xué)RVOT 的概念并不一致，電生理學(xué)上RVOT 以肺動脈瓣為上界，三尖瓣環(huán)為下界，部分已位于主動脈瓣上方，所以下部才是真正的間隔，過高的位置從解剖與電學(xué)兩方面看并不適宜起搏電極植入。RVOT 是一個三維圓錐體，其前壁、游離壁起搏遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系，起搏并不能獲益。動脈圓錐下緣是室上嵴，間隔部位于室上嵴水平以下，由隔頂小梁與右側(cè)隔緣小梁相連，并向下延續(xù)至節(jié)制帶，三者圍成布滿凹凸不平的間隔，是主動固定起搏電極導(dǎo)線的理想附著部位[7]。在通常器材條件下，部分患者的電極導(dǎo)線不能或不易到達(dá)該部位，影響手術(shù)的成功率。本研究顯示與RVA組相比，RVOT組的手術(shù)時間和曝光時間均無延長（P＞0.05），148例均成功，說明RVOT 間隔部解剖特征同樣易于電極導(dǎo)線定位。本文電極導(dǎo)線定位于RVOT 間隔部的指標(biāo)是左前斜40°和左側(cè)位投照下導(dǎo)線頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，起搏心電圖符合RVOT 間隔部起搏圖形，但臨床如何精確定位于間隔，如何判斷間隔水平的高低，并獲得較窄時限的起搏QRS 波，尚無定論。本研究中，RVOT組心室電極急性閾值增高1例，考慮與急性心肌損傷、水腫有關(guān)，無其它并發(fā)癥。RVOT 間隔部起搏的其它優(yōu)點是罕見心肌穿孔和無膈肌刺激。本文RVA組心室電極脫位1例，原因之一可能與膈肌運動有關(guān)。我們觀察到在RVOT組，術(shù)中常規(guī)做咳嗽和深呼吸動作時，電極導(dǎo)線頭部和體部不隨膈肌上下運動而浮動和變直，這表明因膈肌過度運動導(dǎo)致的電極導(dǎo)線脫位的概率將大幅度減少。但相對于RVA 來說，該方法畢竟是在右室較高部位植入，受重力影響，螺旋固定牢固程度十分重要，故提拉動作檢驗時導(dǎo)線不脫落、閾值起搏無失奪獲和ST 段穩(wěn)定的抬高比旋前大于3 mV是其固定牢固的可靠指標(biāo)。

幾項小規(guī)模研究證實[8-11]，RVOT 間隔部起搏與RVA 起搏相比，起搏QRS 波時限明顯縮短。Wiggers[12]提出，起搏部位和激動進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)的距離與心室收縮的同步程度呈負(fù)相關(guān)，該距離越大，心室內(nèi)電活動同步性越差。RVOT 間隔部更靠近傳導(dǎo)系統(tǒng)，激動從間隔到心尖，并可能同時向雙室同步傳導(dǎo)，起搏QRS 波較窄。本研究顯示，RVOT組100%起搏QRS 波時限窄于RVA組（P＜0.001），但兩組均較自身的QRS 波時限增寬。因此，RVOT 間隔部起搏在保持心室激動的同步性上仍然較自身下傳差。

目前，有關(guān)右室起搏部位的探討仍在繼續(xù)，正在進(jìn)行的Optimize RV、Protect Pace、RASP 試驗[13]可能會有新的證據(jù)。對于那些依賴心室起搏而無心臟再同步治療（CRT）指征的患者，RVOT間隔部可以作為RVA 的替代起搏部位，而對于非依賴心室起搏的患者，應(yīng)盡量減少右心室起搏比例。

［1］Lamas G A,Lee K L,Sweeney M O,et al.Ventricular pacing or dual-chamberpacingforsinus-nodedysfunction[J].NEnglJ Med,2002,346（24）:1854

［2］Wilkoff B L,Cook J R,Epstein A E,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator:the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator（DAVID）Trial[J].JAMA,2002,288（24）:3115

［3］Epstein A E,DiMarco J P,Ellenbogen K A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2008,51（21）:1

［4］Deshmukh P M,Romanyshyn M.Direct His-bundle pacing:present and future[J].Pacing Clin Electrophysiol,2004,27（6 Pt 2）:862

［5］Vlay S C.Right ventricular outflow tract pacing:Practical and beneficial.A 9-year experience of 460 consecutive implants[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29（10）:1055

［6］Medi C,Mond H G.Right ventricular outflow tract septal pacing:long-term follow-up of ventricular lead performance[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（2）:172

［7］Mond H G,Hillock R J,Stevenson I H,et al.The right ventricular outflow tract:the road to septal pacing[J].PACE,2007,30（4）:482

［8］陳柯萍，孫寶貴，徐偉，等.主動固定電極導(dǎo)線及右心室流出道起搏的有效性及安全性研究[J].中華心律失常學(xué)雜志,2007,11（3）:232

［9］Mera F,DeLurgio D B,Patterson R E,et al.A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after His-bundle ablation for refractory atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,1999,22（8）:1234

［10］Tse H F,Yu C,Wong K K,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:The effect of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40（8）:1451

［11］Victor F,Mabo P,Mansour H,et al.A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term results[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17（3）:238

［12］Wiggers C J.The muscle reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli[J].AM J Physiol,1925,73（2）:346

［13］Kaye G,Stambler B S,Yee R.Search for the optimal right ventricular pacing site:design and implementation of three randomized multicenter clinical trials[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（4）:426