韓 迎，張 媛，崔 焱

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科，天津 300211；3.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院高級(jí)病房，天津 300060）

為了解抗菌藥使用現(xiàn)狀，揭示抗菌藥臨床使用中的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題，本文對(duì)天津市三家大學(xué)附屬三級(jí)甲等醫(yī)院主要臨床科室出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，以期為臨床合理使用抗菌藥提供詳實(shí)可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本文研究資料來(lái)源于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主要臨床科室2012年1-6月期間出院患者的病歷，每家醫(yī)院抽取1 200 份（每月200 份），共計(jì)3 600 份。

1.2 調(diào)查方法 詳細(xì)登記并統(tǒng)計(jì)3 600 份病例中患者的姓名、性別、年齡、所屬科別、診斷、住院天數(shù)、是否使用抗菌藥物，如使用則記錄藥品名稱、類別[1]、劑量、給藥次數(shù)、療程及是否進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 按科別歸總抗菌藥物使用情況 見(jiàn)表1。

表1 不同科別抗菌藥物使用情況

由表1 可見(jiàn),在3 600 位患者中，使用抗菌藥的有2 711 位，抗菌藥的使用率為75.31%，單聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)的用藥率依次為60.42%、35.93%、3.65%。五官科、外科、兒科、婦產(chǎn)科的抗菌藥使用率均在90%以上，其中五官科的使用率最高，達(dá)到了94.46%。單聯(lián)率最高的是五官科，為78.02%；二聯(lián)率和三聯(lián)率最高的是婦產(chǎn)科，為67.71%和7.84%。

2.2 不同類別抗菌藥物的使用情況 見(jiàn)表2。

表2 各類別抗菌藥物用藥人次及使用率排序

由表2 可見(jiàn)，在使用抗菌藥的6 533 人次中，β-內(nèi)酰胺類共有2 551 人次，占總?cè)舜蔚?9.05%。頭孢菌素/酶抑制劑類用量最大，有1 648 人次，占總?cè)舜蔚?5.23%；其次為喹諾酮類，有1 365 人次，占總?cè)舜蔚?0.89%。復(fù)合制劑共有2 079 人次，占總?cè)舜蔚?1.82%。

2.3 用藥人次排名前20 位的抗菌藥品種 見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物使用前20 位的品種排序

由表3 可見(jiàn)，用藥人次排名前20 位的抗菌藥品種中，β-內(nèi)酰胺類有10 種，喹諾酮類有4 種，硝咪唑類有2 種，大環(huán)內(nèi)酯類有2 種，林可霉素類有1種，氨基苷類有1 種。復(fù)合制劑有4 種。使用人次最多的品種為頭孢哌酮/舒巴坦。

2.4 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物用藥人次前10 位排名 見(jiàn)表4。

表4 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用前10 位排序

由表4 可見(jiàn)，使用人次排在前10 位的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥中，排在前4 位的均為復(fù)合制劑，其中用量最大的是頭孢哌酮/舒巴坦。

2.5 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率統(tǒng)計(jì) 在使用抗菌藥的2 711 位患者中，有705 位患者在用藥前進(jìn)行了微生物樣本送檢，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率為26%。

3 討論

我國(guó)衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中提出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%”。而本調(diào)查顯示，三家醫(yī)院主要臨床科室2012年1—6月的住院患者抗菌藥使用率幾乎全部高于60%。其中，五官科、外科、兒科、婦產(chǎn)科的抗菌藥使用率甚至超過(guò)90%。抗菌藥的平均使用率為75.31%，大大超過(guò)了衛(wèi)生部所提出的60%的要求。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甘肅省人民醫(yī)院、山東省濱州市人民醫(yī)院、湖南省長(zhǎng)沙市102 家醫(yī)院住院患者抗菌藥使用率分別為79.50%[2]、76.11%[3]和70.07%[4]。可見(jiàn)，抗菌藥過(guò)度使用的現(xiàn)象在我國(guó)甚為嚴(yán)重，今后國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)采取有力舉措，力爭(zhēng)有效遏制臨床上對(duì)抗菌藥的過(guò)度使用。

我國(guó)衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中提出，“二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%”。而本調(diào)查顯示，三家三級(jí)甲等醫(yī)院2012年1-6月使用抗菌藥的住院病例中，藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)選藥的比率平均為26%，其余則均為經(jīng)驗(yàn)性用藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甘肅省人民醫(yī)院根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥僅占3%[2]，山東省濱州市人民醫(yī)院進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)者僅占14%[3]，湖南省長(zhǎng)沙市102 家醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)率僅為20%[4]?？梢?jiàn)，我國(guó)藥敏試驗(yàn)和病原學(xué)檢查的普及率還不夠，因此臨床醫(yī)師和藥師在今后應(yīng)致力于慎重、合理、規(guī)范地使用抗菌藥物。

我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)的《抗感染藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，抗菌藥的聯(lián)合使用要有明確的指征，如果單一抗菌藥可以有效治療的感染，則不需要聯(lián)合用藥，只有在某些特殊情況下采取聯(lián)合用藥，并且通常采取兩種抗菌藥的聯(lián)合，三種及三種以上抗菌藥的聯(lián)合只適于個(gè)別情況。在本文所調(diào)查的3 600位患者中，單聯(lián)用藥占60.42%，二聯(lián)及三聯(lián)用藥分別占35.93%和3.65%（聯(lián)合用藥共39.58%）。本文涉及的三家醫(yī)院均是天津地區(qū)規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院，收治的重癥患者比例大，因此聯(lián)合使用抗菌藥物是在所難免的，調(diào)查所得的聯(lián)合用藥率與此三家醫(yī)院性質(zhì)相符，未發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，二聯(lián)用藥多為繁殖期殺菌劑（如頭孢哌酮）與靜止期殺菌劑（如依替米星）的聯(lián)用；三聯(lián)用藥多為抗革蘭陽(yáng)性菌藥物（如氨芐西林）、抗革蘭陰性菌藥物（如奈替米星）、抗厭氧菌藥物（如替硝唑）三者的聯(lián)用。文獻(xiàn)報(bào)道，甘肅省人民醫(yī)院抗菌藥單獨(dú)用藥占47.3%、二聯(lián)占44.1%、三聯(lián)占7.4%、≥四聯(lián)占1.2%[2]；山東省濱州市人民醫(yī)院使用一種抗菌藥物者占69.33%，聯(lián)合應(yīng)用率為32.67%[3]；湖南省長(zhǎng)沙市102家醫(yī)院中71.71%的患者聯(lián)合使用了兩種及兩種以上抗菌藥物[4]；廣東省深圳市32 家社康中心單藥使用抗菌藥比例為82.50%，二聯(lián)及以上的比例為17.50%[5]。應(yīng)格外提起注意的是，在臨床聯(lián)合使用抗菌藥時(shí)，特別是聯(lián)合使用毒副反應(yīng)較大的抗菌藥時(shí)，必須密切關(guān)注用藥后的不良反應(yīng)。

由表2～4 均可見(jiàn)，頭孢菌素/青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所組成的復(fù)合制劑在使用人次上名列前茅甚至居于首位。舒巴坦和克拉維酸均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，它們?cè)诳咕帒?yīng)用中占有重要地位，多與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥一起制成復(fù)合制劑，頭孢哌酮/舒巴坦就是其中用量最大的品種。迄今為止，大約有89%的致病菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，進(jìn)而造成病原菌對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的破壞，即產(chǎn)生耐藥性。導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的根源，除了細(xì)菌本身變異而導(dǎo)致藥物失效之外，最重要的原因還是與藥物濫用有密切關(guān)系。雖然細(xì)菌對(duì)頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究，但醫(yī)藥界一致認(rèn)為：不合理使用頭孢菌素，尤其是缺乏適應(yīng)征和大劑量長(zhǎng)期使用頭孢菌素，滅活了機(jī)體的正常菌群，擾亂了機(jī)體的正常代謝，削弱了機(jī)體的抵抗力，因此使頭孢菌素的抗菌效力逐漸降低，這是細(xì)菌耐藥以及耐藥菌產(chǎn)生的內(nèi)部基礎(chǔ)。而舒巴坦和克拉維酸這類成分對(duì)致病菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生很強(qiáng)的不可逆的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥不被酶分解破壞，從而提高對(duì)耐藥致病菌的抗菌效果。由β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的以上優(yōu)點(diǎn)能夠預(yù)見(jiàn)，通過(guò)研發(fā)在增強(qiáng)藥理作用及減少毒副反應(yīng)方面具有互補(bǔ)性的復(fù)合制劑，新型的優(yōu)質(zhì)的抗菌藥將會(huì)不斷問(wèn)世。該結(jié)果為藥品研發(fā)部門(mén)提供了有據(jù)可依的好的研發(fā)方向。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:34-105

［2］張浩軍，張映華，王燕，等.1 453例住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用回顧性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(2):193

［3］李俊英.我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查與分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902

［4］劉敬偉，甘霖，肖水源，等.2003-2009年102 家醫(yī)院住院患者抗菌藥使用的趨勢(shì)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1A):102

［5］莫瑞豪，陳淵青，張雪，等.社康中心不合理使用抗菌藥的情況調(diào)查及對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(9A):2916